淺談老年急腹癥患者的圍手術期處理

王長武

急腹癥是以急性腹痛為主要特征的腹腔病證之總稱。發病后出現腹痛、腹脹、嘔吐及大小便異常、寒熱出汗等臨床表現，具有炎癥、梗阻、穿孔、出血、瘀血及機能障礙等病理改變。常見的急腹癥包括急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石等。由于老年急腹癥患者機體各器官系統的功能減退，因而癥狀不典型，而老年人通常合并有其他器官系統疾病，病情較復雜，不易做出診斷和鑒別診斷。如手術治療，術后并發癥發生率較高，給臨床診治工作帶來較多的困難。為此筆者對260例老年急腹癥手術患者進行分析，以提高老年急腹癥圍手術期的診治水平。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

260例手術急腹癥患者均為洮南市第二人民醫院住院患者，其中男性175例，女性85例；年齡在60～89歲，平均（69±7.9）歲；膽囊結石110例（其中合并肝內外膽管結石51例），急性闌尾炎67例，大腸癌合并腸梗阻36例，消化性潰瘍穿孔18例（含癌性穿孔3例），腹外疝合并腸梗阻12例，粘連性腸梗阻6例，急性膽囊炎、膽總管下端和胰頭癌5例，門脈高壓合并上消化道出血3例，肝癌破裂合并出血3例。

1.2 合并疾病

術前合并有不同疾病和器官系統功能異常者203例。其中合并心血管疾病132例（高血壓90例，冠狀動脈供血不足55例，心傳導異常7例），糖尿病29例，慢性梗阻性肺疾病（COPD）21例，腎功能異常12例，肝功能異常7例，血液和凝血功能障礙2例。合并2項及以上者102例。

1.3 手術方法

根據患者的疾病分類和患者的具體情況，采取的手術方法包括胃癌根治術，姑息性切除術，穿孔修補術；結腸癌根治術，直腸癌根治術，結腸造口術；不同范圍的肝葉切除修補止血術，單純膽囊切除術，膽總管切開引流術，膽總管切開取石及T管引流術，膽管內引流或造口術；闌尾切除術；各類疝手術，疝手術加小腸部分切除術，粘連松解加小腸部分切除術；脾切除術加斷流術。

2 結 果

2.1 治療效果

所有患者經過手術治療，241例治愈或好轉，19例死亡。直接死亡原因包括心血管疾病及其并發癥12例，糖尿病及其并發癥3例，肺部疾病及其并發癥1例，多器官功能衰竭1例，感染性休克1例，嚴重電解質平衡失調1例，死亡原因與術前合并疾病有關。

2.2 術后并發癥

肺炎18例，泌尿系統感染12例，切口裂開9例，腎功能衰竭7例，肝功能衰竭4例，切口感染4例，應激性潰瘍、上消化道出血4例，腦血管意外1例。

3 討 論

3.1 老年急腹癥的診斷和鑒別診斷問題

老年急腹癥具有發病快、腹痛變化多端、短時間內病情加重甚至早期出現休克等特點，并且合并有多種慢性疾病，癥狀不典型。因此，在短時間內做出正確的診斷有利于及時救治患者。首先，要仔細詢問病史，包括既往史、手術史，掌握病情的最初資料。由于患者出現疼痛，詢問病史時患者往往不積極配合，醫師要有耐心，或向患者家屬及其陪護人員詢問。其次，應進行全面系統的體格檢查，包括：①觀察神志、體位和各種生命體征；②按視、觸、扣、聽的順序對患者進行檢查，對腹部進行重點檢查，一般壓痛最重的部位多是腹內病變之所在；③特殊部位檢查，如容易發生疝氣的部位、腰部、直腸、陰道等做重點檢查；④老年患者對疾病的敏感性不高，加之老年人腹部癥狀不典型，應重視輔助檢查。如X線檢查可以了解腸管積氣、腹腔有無氣體或液平面和腹腔器官密度情況，CT、B超可了解腹腔內實質臟器和有無液體，腹腔穿刺可以明確腹腔積液的性質、找出病原。通過以上檢查，基本可以對急腹癥有初步的印象。對有外傷史檢查結果陰性，不能排除腹部損傷（如有腹膜炎體征，腹穿陽性，B超、CT提示腹腔積液、積血，膈下有游離氣體，動態觀察腹部體征無改善，血紅蛋白進行性下降等）或短時間抗休克不能改善的，應立即行剖腹探查術。注意腹部損傷的同時，不能忽視全身檢查，應盡早發現病變器官，以免延誤診治。

3.2 老年急腹癥的圍手術期處理

應在手術前對老年急腹癥患者并存疾病做相應處理，爭取得到最大程度的改善。即使是極為緊急的手術，也應做短暫而必要的準備。值得注意的是，心血管疾病是老年急腹癥手術患者的主要危險因素之一，特別是高血壓，當血壓＞180/110mmHg時，如果推遲手術給患者帶來的風險超過高血壓本身的風險時，可在嚴密監視下，應用麻醉藥和降壓藥使血壓波動持續時間越短越好，術后保持血壓穩定。缺血/再灌注可以加重和加速心臟及腦血管的損傷，誘發心肌梗死和腦血栓的形成。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和合并高血壓的老年急腹癥手術患者，首選的藥物是硝酸甘油。持續性低氧血癥和呼吸抑制是老年急腹癥患者潛在的、威脅生命的并存疾病，術前、術中、術后應持續低流量給氧，術后祛痰抗感染，鼓勵患者咳嗽和早期下床活動。呼吸末持續正壓給氧輔助呼吸，能有效改善通氣和換氣。對暫時不能脫離呼吸機的患者應盡早行氣管切開術。老年急腹癥患者體內含水且合并心、肝、腎等疾病，手術的應激變化、術中出血、術后各種引流，均能加重水、電解質紊亂，需及時補充，保證機體內環境穩定。

3.3 老年急腹癥腹部手術方案、時機和方式的選擇

選擇手術方案時，應做到既解決問題，又簡單安全，盡量縮短手術時間。選擇手術時機時，醫師應判斷合并疾病的手術危險因素，應權衡外科疾病和并存疾病的危險，當急癥或惡性腫瘤的危險大于并存疾病的危險，常常應創造條件，爭取早期手術，不能被并存疾病的手術危險因素束縛。選擇手術方式時，主要依據病情來決定，上消化道穿孔，主要采用穿孔修補術；肝膽系統疾病，采用膽囊切除術、膽囊造瘺術、T管引流術或膽總管空腸吻合術；肝脾出血，采用肝修補和脾切除術；情況較差的患者，先對癥處理，再行二次手術。

總之，準確的診斷和鑒別診斷，充分的術前準備，積極治療并存疾病，準確把握手術時機，加強術后監護和護理，老年急腹癥患者一定會獲得滿意的治療效果。