損傷控制性外科在急性膽管炎治療中的運用

楊劍波

急性梗阻性膽管炎是臨床上常見的急腹癥，其病情兇、變化快、來勢急，極易發展為急性化膿性膽管炎，是臨床上膽道疾病導致患者死亡的常見疾病之一。損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是最近發展為創傷救治的一種新的概念[1]，其主要是將嚴重創傷或感染的手術和治療分階段進行。在行控制性手術后強調積極復蘇與支持，從而起到提高臨床治愈率的目的。本研究對2007年至2009年來就診的58例急性膽管炎患者給予損傷控制性外科的運用，取得了良好的臨床療效，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組58例急性膽管炎患者中男性21例，女性37例，年齡29～82歲，其中60歲以上者共42例。既往有膽道梗阻8例，合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、陳舊性心肌梗死等內科疾患32例，13例患者入院時出現休克。

1.2 治療方法

患者入院8h內均給予微循環的改善，維持水、電解質平衡與酸堿平衡[2]，并給予術前準備。手術方式：給予膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術共40例；給予鼻膽管引流術共16例；給予經皮肝穿刺膽道造影引流共2例。術后均給予抗感染、解痙、抑酸及補液等輔助處理。40例給予開放性手術患者中共33例給予膽道鏡術后檢查或取石；16例給予鼻膽管引流術均給予二次開放取石；2例給予經皮肝穿刺膽道造影引流患者中1例給予胰十二指腸切除術，1例給予肝門膽管癌切除術。

2 結 果

本組58例急性膽管炎患者1例因肝、腎功能衰竭而死亡，其余均平穩出院。住院時間9～25d，抗生素使用6～21d，術后有并發癥出現共23例，其中肺部感染13例，切口感染6例，切口裂開2例，膽漏1例，術后膽道殘余結石2例。58例患者均給予膽汁細菌學培養，其中培養陽性共49例。

3 討 論

損傷控制性外科是在對危重患者給予搶救的過程中，以止血與穩定患者生命體征為首要目標的外科技術。損傷控制性的理論不僅適用于有嚴重腹部臟器損傷[3]、出血及多器官損傷等患者的治療，并且還貫穿各種危重患者救治的過程中。損傷控制性外科為了提高嚴重創傷患者的生命存活率需至治療時初始簡化手術、ICU復蘇與確定性手術，并研究出現凝血機制障礙、內環境紊亂、代謝性酸中毒及感染等并發癥的原因，從而降低其臨床病死率。

急性膽管炎因病情兇、起病急、變化快等特點使患者在早期極易出現休克的現象，從而使臨床上的病死率增高，本組58例急性膽管炎患者中共13例入院時出現休克，占22.4%。對急性膽管炎給予治療的關鍵是給予膽道引流減壓，故當患者病情確診后需盡快給予治療，來避免膽道梗阻。對病情危急的患者如有嚴重創傷、危重急腹癥等癥狀者需避免給予更多的徹底性手術，來防止對患者生命造成二次傷害而加重患者內環境紊亂，導致患者不能順利度過急性反應期而出現死亡。急性膽管炎尤其是膽管結石引起梗阻的患者[4]，因病情極易發展為急性化膿性膽管炎從而使得患者生命支持系統構成受到致命的威脅，且患者在就診時其生命潛能已位于耗竭的狀態，如代謝性酸中毒、凝血功能障礙等。本組中共13例患者入院時出現休克也說明了此特點。故在對患者來病急，病情變化快，極易出現低溫、酸中毒、凝血功能障礙等死亡三聯征特點，需給予損傷控制性外科的應用來進行應急處理。患者需先給予微循環改善、抗休克、凝血因子與血制品的應用等控制性治療，待患者病情平穩后再給予簡單的解除梗阻治療。如選擇膽總管探查與鼻膽管引流術進行治療。在術后給予抗感染、復蘇及維持內環境穩定等處理。最后給予確定性手術治療，如膽道殘留結石處理或再次手術來重新解除狹窄、腫瘤等。

損傷控制性外科在急性膽管炎治療中的運用主要有以下優點，首先通過前期給予控制性手術處理來迅速有效的解除梗阻，從而防止給予徹底性手術使得患者因手術創面過大等原因而受到第二次打擊或延長手術時間[5]，給予前期控制性手術處理不僅縮短了手術時間、增加了術后復蘇率，還提高了后期給予復雜確定性手術的概率。其次，給予損傷控制性外科能有效的對膿液標本進行采集、細菌學培養，提高了術后抗生素的使用，有效的控制了術后感染的發生率，并為術后患者的復蘇提供了有效手段。最后，在對患者給予早期簡單的手術時，不僅有效緩解了原有內科疾患并發癥帶來的壓力，還降低了做一次性徹底手術帶來的術后并發癥的壓力。本組32例合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、陳舊性心肌梗死等內科疾病的患者均在術中得到了有效的控制。

[1]高頸謀.損傷控制外科的進度[J].中華創傷雜志,2006,22(5):324-326.

[2]黎介壽.腹部創傷控制性手術[J].中華實用外科雜志,2006,26(8):561-562.

[3]考寧.外科新概念:損傷控制性手術[J].中國實用外科雜志,2007,27(1):28-32.

[4]Kobayashi K.Damage control surgery·ahistorical view[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi,2002,103(7):500-502.

[5]黃榮柏,黃效廷,胡錫琮等.急性重癥膽管炎手術時機選擇的臨床研究[J].廣西醫學,2005,27(2):182-184.