血液透析中低血壓的臨床觀察和防治體會

羅 鋼 李 東

透析低血壓是血液透析的主要并發癥，常規血液透析發生率達20%～40%。低血壓造成透析血流量不足，透析不充分和超濾困難，使心臟功能受損，甚至危及生命，是目前血液透析中受到關注的病癥。下面就吉林市醫院采用低溫、可調鈉透析模式防治低血壓的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自吉林市醫院2008年2月至2010年4月期間進行常規血液透析治療時間超過6個月的65名患者中選出透析低血壓傾向患者10例，男性4例，女性6例。使用德國貝朗Dialog+型透析機，使用費森尤斯公司一次性的聚砜膜F6透析器，透析膜面積為1.3m2，使用碳酸氫鹽透析液，每次透析時間為4～4.5h，每周2～3次，血流量為200～280mL/min，透析液流量為500mL/min，超濾量的設定根據患者的干體質量及透析間期增加的體質量而確定，共進行2395次透析，其中低血壓的發生次數為219例次。透析中低血壓通常是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下[1]，伴或不伴有低血壓的癥狀。

1.2 方法

1.2.1 透析方法

患者上機后設置透析液溫度為35℃，設置透析液鈉濃度開始時可設為150～155mmol/L，以后每50min鈉濃度階梯式下調1～2mmol/L，至透析結束前30min須降至140mmol/L，透析液溫度須調至36.5℃，同時要減慢透析中超濾的速度，必要時可增加透析時間，也可以設置超濾曲線。

1.2.2 觀察方法

低血壓傾向患者每30min測血壓1次，必要時每5～15min測血壓1次，重癥患者可使用床頭心電監護儀，隨時觀察患者的心率、血壓及血氧飽和度等指標，并做記錄，仔細觀察患者是否出現頭暈、打哈欠、臉色蒼白、出冷汗、心悸、惡心嘔吐、肌肉痙攣、腹痛、便意等癥狀，有情況及時向醫師匯報。

1.2.3 處理措施

透析過程中一旦發生嚴重的低血壓，須立即報告醫師，同時停止超濾、減慢血流速度至100mL/min以內，保持患者處于Trendelenburg體位，可泵前[2]快速輸注生理鹽水100～500mL，也可從靜脈壺推注50%葡萄糖40～60mL。如血壓上升待穩定后可調整超濾量并開啟超濾泵，若低血壓狀態持續不緩解，立即給予升壓藥物，如多巴胺、間羥胺等，必要時立即結束透析。

2 結 果

采用低溫、可調鈉血液透析可有效預防和降低低血壓的發生，在2395次透析中其發生率僅為9.14%，明顯低于常規血液透析。在已發生的219例次低血壓中，老年患者有178例次，占81.3%，發生率比較高。在219例次低血壓中有189例次經過上述方法處理后血壓可恢復正常，能夠繼續進行透析，仍有30例次低血壓狀態持續不緩解，須立即結束透析。低血壓的發生以透析開始后1.0h內及透析結束前0.5～1.0h發生率高，給予高滲溶液輸入后癥狀迅速緩解。在血液透析開始時即調整透析液鈉濃度及溫度，防治低血壓的效果更佳。

3 討 論

3.1 低血壓發生的原因及機制

在標準血液透析和超濾過程中，血容量和外周血管阻力降低是發生低血壓的重要原因。

①有效循環血量不足：透析過程中超濾脫水過多過快，其速率大于毛細血管再充盈率就會引起有效循環血量減少[3]，心臟灌注及心排血量下降而發生低血壓。②植物神經病變：尤以老年糖尿病及充血性心力衰竭患者居多，主要表現為超濾后期交感神經張力的異常降低，外周血管對交感神經刺激反應減弱。當血容量下降時，不能有效的引起靜脈與小動脈的收縮效應而引起低血壓。③透析膜的生物相容性差：血液與透析膜接觸后產生一系列反應，如激活補體，單核細胞釋放多種細胞因子和酶類，可使肺毛細血管通透性增加，肺通氣功能降低，出現低氧血癥，引起血管擴張而出現低血壓。④透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高：透析過程中使用鈉濃度過低的透析液可使血漿滲透壓降低，為了維持滲透壓的平衡，水分就會從血管內移向組織間隙引起急性血容量下降和低血壓。透析液溫度過高可導致皮膚血管反射性擴張，皮膚靜脈容量增加，中心靜脈壓及心排血量降低，外周血管阻力下降，而出現低血壓。⑤透析中進餐：進餐可使迷走神經興奮，分泌大量消化液，胃腸血管擴張，血液重新分布于消化系統導致有效循環血量減少而產生低血壓。⑥營養不良及貧血：透析患者營養不良對血液透析耐受性差，易發生低血壓，血紅蛋白水平與外周血管阻力有直接的相關性，貧血可引起血管擴張，嚴重貧血的患者更容易發生低血壓。

3.2 防治措施

①嚴密監測：在血透過程中，對低血壓傾向患者須每隔5～15min監測血壓1次，重癥者可使用心電監護儀隨時進行監測。同時要加強護理工作，密切觀察患者的表情，經常詢問患者是否有不適癥狀，如有不適要及時告訴醫護人員。②使用生物相容性好的透析膜：透析膜的生物相容性越差，透析中低血壓的發生率就越高。③避免或減少血液透析中進餐：進餐可使迷走神經興奮，分泌大量消化液，胃腸血管擴張，血液重新分布于消化系統導致有效循環血量減少而產生低血壓。④合理使用降壓藥物：經常發生低血壓者，透析前應減量或者停用降壓藥物。有些降壓藥半衰期長，過量或長期服用可引起透析過程中的低血壓，透析時停服降壓藥。⑤干體質量的設定：要根據不同的季節、患者的營養狀況及臨床檢查結果等，綜合判斷測定患者的干體質量，以免透析中超濾過量，加重患者低血壓的發生。要嚴格限制鹽的攝入量，患者每次透析中超濾量不要超過干體質量的5%。血液透析間期體質量增加量要控制在1kg/d之內，防止過量超濾，盡可能準確地清除體內過多的水分。⑥增加血濾或血液透析濾過的次數，設定超濾曲線。采用階梯式超濾的方法，即透析開始2h內的脫水量占總脫水量的1/2～2/3，可減少透析后期循環系統的負荷。對高齡且合并有高血壓、糖尿病、心功能不全等嚴重內科疾病者，可采用先單純超濾后透析的方法，以避免血漿滲透壓急劇變化而引起低血壓。⑦營養不良、低蛋白血癥或貧血患者在透析前應予輸血制品。透析間期要適量增加優質動物蛋白的攝入，必要時輸注白蛋白。按時服用鐵劑，胃腸道刺激癥狀嚴重者可于透析結束前靜脈注射蔗糖鐵，同時可增加促紅細胞生長素的用藥次數。

此外，改變透析模式采用低溫、可調鈉透析也是目前一項非常值得重視和推廣的防治措施。低溫、可調鈉透析可以改善患者對血液透析的耐受性，保證超濾的順利進行。尤其低溫透析能改善血液透析過程中的心血管的耐受性，保持中心血流量和心排血量，增進總外周阻力改善靜脈系統特性，改善左室收縮特性而不依賴前后負荷，對有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的老年患者有顯著的保護作用。因此，對那些合并有嚴重內科疾病的老年人和有低血壓傾向的患者，可采用低溫、可調鈉透析[4]。可調鈉透析短期內可能會引起患者的口渴癥狀但不會增加患者的鈉負荷；通過降低透析液的溫度可以增加外周血管阻力，減少NO的合成，從而穩定患者的血壓，是透析中有效預防低血壓的措施。

[1]葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療學[M].北京:人民衛生出版社,1994:629.

[2]蔡礪,左力.血液透析中的低血壓及其防治[J].中國血液凈化,2008,7(1):3-5.

[3]左中孜,秋葉隆,龐寶珍等.透析療法[M].北京:軍事醫學科學出版社,2000:122-123.

[4]林栩,陳立心,楊發奮等.可調鈉透析預防失衡綜合癥和低血壓30例臨床觀察[J].臨床內科學雜志,2002,19(5):373-374.