有機磷農藥中毒51例的搶救體會

豈 凱

吉林省白城市醫院急診科（137000）

有機磷為農業上常用的殺蟲劑，在急診工作中常有急性有機磷中毒者，白城市醫院近年共搶救51例中毒患者，取得點滴體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組51例患者，男性16例，女性35例，均為白城市醫院近4年來收治的患者，年齡3～63歲，平均30.7歲，年青人占44例。中毒毒品種類：甲胺磷20例，樂果15例，敵敵畏8例，不詳8例。中毒途徑：經消化道46例，皮膚接觸5例。經口藥量從一口到500mL不等。中毒程度：輕度13例，中度20例，重度18例。

1.2 搶救方法

患者入院后馬上給予綜合治療，除了注意用清水清除毒物，用阿托品、654-2、碘解磷定等解毒外，同時注意給氧、糾酸、脫水、激素等綜合治療，預防并發癥。

2 結 果

本組中，13例輕度中毒患者經門診處理后自行回家或留院觀察外，其余38例中、重度中毒者經門診及科室搶救后有33例康復出院，5例死亡。

3 討 論

有機磷農藥中毒者，由于接觸的毒品種類、毒品量及中毒時間不同，中毒程度有輕、中、重度差別，輕者經一般搶救即可脫離危險，但中、重度中毒者必須引起高度重視，積極搶救否則會引起生命危險。我們在搶救工作中體會到對中、重度有機磷農藥中毒一定要抓好下列4個方面：一早、二關鍵、三預防、四注意。

3.1 早

搶救時機要早，特別是經口有機磷中毒者，中毒癥狀出現得迅猛、兇險，搶救時機應越快、越早越好。

3.2 關鍵

搶救中要特別注意抓“清除毒物”及“解除毒物”，這是關系搶救成敗的關鍵措施。

因為有機磷中毒時，毒物必須先經皮膚或黏膜（呼吸道及消化道）等吸收后才能進入血循環引起中毒。所以徹底而有效的清除毒物、阻斷毒品的吸收，是關系搶救成敗的關鍵性的一步。對經皮膚中毒者要迅速使之脫離現場，去除被污染衣物，然后再用清水、肥皂水或PP水反復清洗皮膚及頭發，務求完全、徹底。這組病例均用清水清洗。但臨床上經口中毒者多見，清洗消化道毒物多主張用催吐法、插管洗胃法和胃造瘺洗胃法。因用催吐法清除消化道毒物多不徹底，而造瘺法多適用于病情特別危重不適插胃管者，較少見。所以經口中毒者多用插管洗胃法清除毒物。本組38例中、重度中毒者均采用插胃管洗胃，取得滿意效果。

有機磷吸收后會與體內膽堿脂酶（cholinesterase，CHE）結合形成穩定的磷酸化CHE，使CHE失去分解乙醚膽堿的能力，后者在體內大量積累，引起一系列中毒癥狀。而阿托品類藥物是乙醚膽堿有效的拮抗劑。阿托品類藥物合理應用是搶救中關鍵一步。在搶救中一定要設法迅速達到阿托品化，使患者盡快脫離危險，甚至于在搶救中人手不夠時可先投以阿托品，然后再進行洗胃。本組有1例半夜入院患者即是先迅速靜脈注射阿托品使患者從奄奄一息狀態中恢復神智后再洗胃，取得搶救成功。

3.3 預防

搶救中要預防心、肺、腦衰竭并發癥，搶救后預防癥狀復發，恢復期預防神經中毒綜合征。

在嚴重有機磷中毒時有腦水腫、嚴重心肌損害及并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），所以在搶救中應早期、大量、短程使用腎上腺糖皮質激素（地塞米松40～60mg/d）預防。一般使用3d即可。對有肺水腫者絕對不能使用嗎啡，同時要注意采取護肝措施預防肝損害等。

在有機磷中毒搶救脫險后，少數患者會出現反跳現象，本組即有1例死于反跳。其原因有以下幾種可能：①第三時相的毒性即患者于中毒后3～15d因有機磷對心臟的損害，出現Q-T間期延長伴扭轉型室性心動過速而引起心源性猝死。預防措施可用心電監護嚴密觀察，對有Q-T間期延長者給予適當補充鉀鹽或鎂鹽，如合并扭轉型室性心動過速時，應首先使用異丙腎上腺素治療，如不見效可改用臨時起搏超速抑制術。②中間型綜合征，為有機磷農藥急性中毒經足量乙酰膽堿拮抗劑和膽堿脂酶復活劑治療后，其急性膽堿能危象基本消失后，而后又出現以呼吸肌麻痹為主要臨床表現的一種臨床病理過程，如果診斷失誤，救治不力，病死率極高。預防方法要保留胃管，反復洗胃，減少毒物再吸收，復能劑足量使用，可降低中間型綜合征的發病率，呼吸機維持呼吸可提高搶救成功率。③商品有機磷農藥中的雜質作用。因商品有機磷農藥中含有三烷基硫代磷酸醋類等雜質，其毒性比較突出，動物試驗研究證明可較特異地對肺造成損害，發生遲發肺水腫、呼吸衰竭及遲發死亡。

部分有機磷農藥中毒病例可于恢復期發生遲發性神經中毒綜合征，出現神經系統損害有腦病、球麻痹、語言障礙、脊髓病變和周圍神經病變等多種形式改變，其中以周圍神經病變最為突出。多發生于中毒后第10～14天，臨床表現與多發性神經炎相似，但預后一般較好，多數病例有望于適當對癥治療后2年內恢復。

3.4 注意

一是消除毒物要徹底；二是解毒藥用量要足量；三是糾酸補堿不能與復能劑合用；四是心跳、呼吸停止時心肺腦復蘇（cardiopulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）不能輕易放棄。

3.4.1 消除毒物要注意徹底

對被污染的皮膚、頭發、眼睛等一定要反復清洗，不能顧此失彼。插管洗胃時也要不斷改變體位，按壓上腹部，使胃黏膜充分得到清洗，且還要注意清洗食管內毒物。洗胃后注意導瀉，清除腸內毒物。清洗一次后注意繼續留置胃管，反復多次清洗，否則會因消除毒物不徹底使患者死亡。

3.4.2 解毒藥的應用一定要合理

阿托品使用應遵循早期、反復、足量的基本原則。阿托品總用量要遵循個體化原則。因各個體所接觸毒品種類、中毒時間、中毒量及中毒程度不同，再加上個體對阿托品耐受性也有差異，所以各人用量也有很大差別，從幾毫克至幾萬毫克不等，但大多數患者用量從幾毫克至300毫克即可，不要盲目的應用大劑量，否則會造成過量中毒死亡。在用法上還要注意單次劑量先大后小，用藥間隔時間先短后長，需加量要快，撤藥則宜慢原則。我們在搶救中體會到對經口重度中毒者，搶救初期可用較大劑量（5～l0mg/次）不間斷靜脈推注，一旦出現阿托品化時馬上減量。用此法我們搶救了多例生命垂危的患者，且無出現阿托品中毒。復能劑(解磷定等)要注意早用、早停、慎重地反復使用。使用時要注意稀釋后緩慢靜脈注射，不可過快，否則也會引起呼吸抑制而死亡。本組有1例死亡，原因考慮為復能劑用法不當有關。

3.4.3 糾酸補堿不能與復能劑合用

嚴重中毒者早期多有酸中毒，要注意糾治。但補堿時要注意不能與解磷定等藥物同一瓶內靜脈滴注或推注，否則會形成氰化物增加毒性。

3.4.4 積極施行CPCR

當患者心跳、呼吸停止時，應積極施行CPCR，千萬不要輕易放棄搶救。因這類患者原心肺功能大多良好，CPCR成功率相對較高，一定要積極堅持，爭取降低病死率。