腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣治療足踝部軟組織缺損

唐薦

(廣東省東莞市石龍博愛醫院創傷骨科 廣東東莞 523525)

足踝部軟組織缺損和肌腱、骨外露在臨床工作中是常見疾病,但在處理這類疾病卻比較困難,我科自2006年1月至2009年3月應用腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣治療足踝部軟組織缺損9例,取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有9例,男性7例,女性2例,年齡20～49歲,均為外傷引起的軟組織缺損,其中2例為開放性跟腱斷裂傷術后創面感染而致皮膚軟組織缺損,其余7例均為合并為足踝部骨折損傷,急診處理后4～7d皮膚壞死所致皮膚軟組織缺損。缺損范圍最大10～12cm,最小4～5cm。

1.2 手術方法

首先是受區的準備：盡量去除無活力的組織及炎性肉芽組織修整創緣,軟組織缺損區鋼板外露徹底清創,鋼板能取出者盡量取出,反復生理鹽水沖洗創面,并用洗必泰浸泡10min。供區皮瓣設計與切取：以外踝尖與跟腱連線中點至胭窩中點連線為皮瓣軸線,即腓腸神經及營養血管的體表投影,以外踝上7cm為旋轉點,皮瓣近端不超過小腿中上1/3,根據缺損部位的形狀及大小,在供區軸線上設計與創面部位一致的皮瓣,皮瓣面積應較創面大10%～20%。先在皮瓣的近端,切開皮膚及皮下組織,達深筋膜層,切開深筋膜層,將皮下組織與深筋膜縫合,以防止二者分離而損傷深筋膜層血管,仔細分辯皮瓣內血管及神經,保證小隱靜脈、腓腸神經及營養血管在皮瓣內,并于切斷結扎。在深筋膜下向近端銳性分離至蒂部,在筋膜蒂部保留2.5～3cm寬的筋膜蒂,旋轉點至創面作皮膚隧道或切開皮膚,作成逆行皮瓣移位至創面,檢查皮瓣血運無問題后,將皮瓣縫在清創后的受區創面上,注意縫合不應太緊密并留置引流膠片,供區直接縫合或中厚皮片植皮。

2 結果

9例中8例術后一次完全成活,1例術后第2天出現血管危象,皮瓣顏色較灰暗,表面出現散在水泡,經拆除縫線減壓后皮瓣逐漸成活。全部病例均隨診5個月以上,皮瓣色澤、質地、彈性良好,足踝功能良好。

3 討論

3.1 皮瓣的解剖學基礎

腓腸神經是由脛神經發出的腓腸內側皮神經和腓總神經發出的腓腸外側皮神經組合而成的,匯合部位在小腿中部,其伴行的營養血管也相應的匯合形成腓腸神經營養動脈—腓腸淺動脈,其除發分支進入神經干內營養神經外,沿涂發出眾多皮支進入皮下組織,并借吻合支與鄰近血管溝通,形成以皮神經為軸心的深筋膜血管網、皮下血管網及真皮內血管網,其吻合最密集處位于小腿下2/3。鐘世鎮[1]報道了腓腸神經的營養血管與皮膚血供的關系及腓腸神經的血供來源和分布形式。李暉等[2]通過尸體解剖觀察發現腓腸神經周圍有數支恒定的小動脈存在,伴行在腓腸神經的周圍,并且互相吻合,在發出營養神經的血管同時,亦發出2～6支小分支,供應相應區域的皮膚,吻合點越同,分支越多。腓腸神經營養血管下段來源于腓動脈肌間隔穿支,沿途與周圍深筋膜內眾處血管構成廣泛吻合,平均發出7.5支筋膜皮動脈營養小腿后部皮膚[3]。皮瓣的靜脈回流可通過3種途徑來完成：(1)穿動脈的伴行靜脈。(2)深一淺靜脈干交通支。(3)蒂部側旁的淺一淺靜脈聯系。這些就構成了腓腸神經營養血管皮瓣的解剖學基礎。

3.2 皮瓣的切取范圍及應用范圍

皮瓣的切取范圍目前尚無定論,郭建欣等[4]報道切取皮瓣時遠端可達小腿近1/3中部,橫面偏離軸線3.0～6.5cm。而我們認為皮瓣的近端不超過小腿的中上1/3交界處是安全的,皮瓣旋轉點不低于外踝上7cm。腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復小腿下段、足踝部皮膚缺損較為可靠,但必須注意皮瓣的長軸必須與皮神經的走行方面一致,皮瓣不能切取過大,本組皮瓣均在10cm×12cm范圍內。同時要注意皮瓣張力,旋轉角不宜過大,術中皮瓣血管網注意不應損傷等。

3.3 皮瓣的優缺點

腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣,能為足踝部的摩擦受壓創面提供良好的覆蓋和感覺功能,解剖位置恒定,不犧牲肢體的主要動脈,操作簡單,定位、解剖及切取方便,不足之處是足底部外側部分區域感覺減退及有形成痛性神經瘤的可能。

[1]鐘世鎮,徐永清,周長滿.皮神經營養血管皮瓣解剖基礎及命名[J].中華顯微外科雜志,1999,22(1):37～39.

[2]李暉,王金平,薛宏斌.腓腸神經血管皮瓣的解剖及臨床應用[J].解剖與臨床2003.8(4):198～200.

[3 覃松,余國榮,陳振光,等.腓腸神經營養蒂島狀皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2000,18(2):130～131.

[4]郭建興,王寶平,趙金亮,等.逆行及順行腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2001,1：30～32.