腦脊液細胞學在神經系統疾病中的臨床應用

姜建東 莊愛霞 聶紅霞 孫詠梅 汪亞勤 劉 華 姜玉龍 孫德錦

江蘇連云港市第二人民醫院 連云港 222023

腦脊液細胞學（cerebrospinalfluid cytology，CSFC）是對腦脊液細胞的形態學研究。腦脊液細胞學（CSFC）經歷了100多年的發展，如今已形成一門新興學科，近30 a隨著國內外各種新技術、新方法的應用和發展，使腦脊液細胞學具有更大的發展前途和良好的臨床應用前景，特別是在中樞神經系統（centralne rvoussy stem，CNS）感性染疾病、腫瘤、血管病等的診斷中地位越來越受到神經科醫生的高度重視。本文總結了我院2008年以來部分中樞神經系統疾病的資料，以探討腦脊液細胞學檢查對中樞神經系統疾病的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料58例患者，男38例，女20例，年齡13～67歲，平均38.6歲，腦脊液標本均系我院住院患者的腰椎穿刺所得并經臨床確診，其中中樞神經系統感染性疾病50例（化腦10例，結腦31例，病腦9例）；腦膜癌病共計4例（膽囊癌腦膜轉移1例，胃癌腦膜轉移1例，肺癌腦膜轉移1例，絨膜癌腦膜轉移1例）；腦血管疾病4例（此4例為蛛網膜下腔出血）。

1.2 腦脊液細胞收集及染色58例患者均進行腰椎穿刺術，緩慢放出腦脊液4 m L，收集脊髓蛛網膜下腔腦脊液標本，分別置于5個消毒過的小瓶（管中）送檢，其中分別送檢常規、生化、細胞培養、TOUCH、腦脊液細胞學，一般常規腦脊液細胞學檢查僅需0.5～10 m L腦脊液即可；腦脊液細胞學留取1.5 m L腦脊液，開具專用的腦脊液細胞學檢查申請單，留取腦脊液標本后，30 min內送至我院病理科進行細胞的收集和固定，送標本過程中不宜搖晃，送至病理科后采用CYTOSPIN 4細胞玻片離心儀（Thermo shandon公司制），取腦脊液0.2m L注入標本室內，以1000 rpm離心3 min，取出帶有細胞沉淀的玻片，行邁格吉法染色10 min，自來水沖洗，待干。

1.3 結果分析（1）腦脊液脊液外觀及常規細胞計數：先仔細觀看送檢腦脊液的外觀是否清亮，透明和無色或呈何種特殊顏色；有無漂浮物、沉淀物或薄膜形成等。（2）腦脊液細胞標本的觀察：以低倍鏡瀏覽全片，對細胞的改變作一大概了解；改用BX41型顯微鏡放大倍數100×10進行水平或垂直掃描性觀片。應掃視標本邊用細胞分類計數器進行細胞的分類計數，至少計數200個以上的細胞，計數完畢后再計算出各類白細胞的絕對值和百分比。同時仔細觀察各類細胞的形態特征，有無紅細胞、寄生蟲、細菌及其他組織細胞。（3）腦脊液細胞檢查結果分型：以確定屬于何種細胞反應為主的腦脊液細胞學類型。（4）書寫腦脊液細胞學檢查報告：書寫內容包括：正常還是異常、細胞計數、細胞反應的類型及比例有無特殊病理細胞或致病菌。書寫報告應考慮與臨床相符或提示其他診斷的可能性。

2 結果

共檢測腦脊液58例，其中化膿性腦膜炎10例，急性期均細胞數增高，范圍在580～886個/μL，以中性粒細胞反應為主，最高可占白細胞分類計數的95％。經有效抗菌治療1周左右，進入亞急性期，復查腰穿，細胞總數迅速下降，中性粒細胞下降明顯。腦脊液細胞學呈單核－吞噬細胞反應，能見吞噬細胞和漿細胞。淋巴細胞開始上升，但單核－吞噬細胞比例＞淋巴細胞比例。表現為：中性粒細胞％＞單核－吞噬細胞％＞淋巴細胞％。治療2周左右進入恢復期，腦脊液顯示：單核吞噬細胞持續增高，可見少量中性粒細胞或完全消失，單核－吞噬細胞％＞淋巴細胞％。31例結核性腦膜炎在急性期腦脊液中出現中性粒細胞、淋巴細胞、激活淋巴細胞、單核細胞和漿細胞并存的混合型的細胞反應。本研究中結核性腦膜炎，到醫院就診時間大多數在1周之后，個別在發病早期，其中，大多數未經治療患者腦脊液細胞數量不等，從數十～數百，中性粒細胞60％～80％，淋巴細胞30％左右，單核10％左右，經治療2周，中性粒細胞逐漸下降，淋巴細胞逐漸上升，呈混合細胞反應，以淋巴細胞為主，總數一般在60％～80％，此后經積極治療，每周復查1次腰穿，中性粒細胞、淋巴細胞比例逐漸下降，雖然進行抗結核治療，本研究中3例患者此后很長一段時間呈混合細胞反應，而且中性一直存在，其中有1例患者長達2個月。9例病毒性腦膜炎，以淋巴細胞反應為主的細胞學反應，尤其是一種特殊形式的激活淋巴細胞－腦樣淋巴細胞的出現。發病初期，腦脊液白細胞總數28～350個/μL，以多形核細胞為主，治療1周后復查腰穿，淋巴細胞數上升，占60％～90％，單核吞噬細胞占10％～30％，本研究中有1例病毒性腦膜炎患者，發病初期主以中性粒細胞為主，高到95％，而淋巴細胞只占5％。4例腦膜癌腦脊液細胞學均監測出異型細胞，腦脊液細胞學特點：胞核增大增多，大小不一，核漿比例增大，胞漿內空泡較多，核仁增多變大，染色強嗜堿性，胞體很大，大小不一，形態多變，胞膜界限不清，常成簇或呈特殊排列出現，病理學確診（膽囊癌腦膜轉移1例，胃癌腦膜轉移1例，肺癌腦膜轉移1例，絨膜癌腦膜轉移1例）。4例少量蛛網膜下腔出血，頭顱CT均為陰性，1例為出血早期，腦脊液中見大量紅細胞；2例為出血的第3天，腦脊液中出現了紅細胞吞噬細胞。另外1例是出血的第7天，腦脊液中發現了含鐵血黃素吞噬細胞。

3 討論

腦脊液細胞學檢查在諸多檢查項目中細胞學分析重要性是其他方法不可替代的，腦脊液細胞學檢查可視為對蛛網膜下腔的組織學活檢［1］，能夠反映多種中樞神經病變相關指標，常規的腦脊液細胞計數只能在暗視野下辨別紅細胞、多核細胞和單個核細胞，而細胞學分析則要收集1 mL以上腦脊液中的細胞進行染色觀察，能對多核與單核白細胞的細胞進行分類計數和良惡性細胞的辨認，這在中樞神經系統不同感染性或非感染性疾病的診斷中具有重要價值。

3.1 對中樞神經系統感染性疾病的病因診斷盡管腦膜對各種不同性質感染的反應是相同的（包括急性期、亞急性期和恢復期），但在不同的感染性疾病中各期具有不同的持續時間和特點［2］。如：化膿性腦膜炎早期均呈現嗜中性粒細胞反應［3］，經有效抗菌治療后，短時間內依次進入亞急性期和恢復期；嚴格說來，化膿性腦膜炎腦脊液細胞學檢查分為三期［4］：（1）滲出期（發病3 d內），細胞計數可達2000 ×106個/L或更多，以嗜中性粒細胞反應為主，數量可占白細胞計數的90％以上，且以桿狀核細胞多見（很快成為分葉核）和先令指數左移。各類細菌性腦膜炎急性期的腦脊液細胞學改變并無特異性，此期間細胞數很多，常可在細胞內或細胞外檢出致病菌。（2）增殖期（發病3 d后）：以單核一吞噬細胞反應為主，此期細胞數迅速下降，粒細胞下降的同時，激活淋巴細胞，單核或單核樣細胞明顯增多，后者多發展成為吞噬細胞，并對細菌具有很大的吞噬作用。（3）修復期（發病10d后）以淋巴反應為主，腦脊液細胞總數接近正常，嗜中性粒細胞完全消失。細胞正常化的標志為不活躍的小淋巴細胞和單核細胞的增多，當二者的比例正常，所有病理細胞完全消失和白細胞計數正常時，提示修復完全。增殖期可出現炎癥的再次復發或進入慢性期，前者腦脊液細胞學特點為嗜中性粒細胞的再次增多，后者為單核細胞及激活單核細胞，淋巴細胞及激活淋巴細胞，嗜中性粒細胞數量大致相等。本研究中化腦急性期均以中性粒細胞反應為主，最高細胞數達886×106個/L，中性粒細胞占白細胞分類計數的95％，且就診時發病時間都超過3d，沒有看到典型的滲出期，經積極抗生素應用后演變過程基本符合上述過程。

病毒性腦膜炎大部分呈淋巴樣細胞反應［5］，即使有嗜中性粒細胞出現在短期內也完全消失，而且激活淋巴細胞持續時間一般不超過2周；本研究中有1例病毒性腦膜炎患者，發病初期主以中性粒細胞為主，高到95％，而淋巴細胞只占5％，這也符合病毒性腦膜炎腦脊液特點，此為初期的中性粒細胞升高期，由于患者常在發病數天后到醫院就診，故中性升高期少見，常表現為：淋巴細胞％＞單核吞噬細胞％＞中性粒細胞％。

結核性腦膜炎的診斷依據是在腦脊液中找到結核桿菌及腦脊液生化指標如糖降低和蛋白增高等。但一般不易從腦脊液中找到結核桿菌，細菌培養和動物接種的周期均較長，故腦脊液細胞學檢查具有重要的診斷價值。研究發現結腦患者呈持續的混合性細胞學反應［6］，即在腦脊液細胞分類中既含有相當比例的嗜中性粒細胞，也會有一定比率的激活單核細胞、淋巴細胞、激活淋巴細胞和漿細胞，這種以嗜中性粒細胞占相當數量的多種細胞的組合，特別是激活淋巴細胞的存在對結核性腦膜炎的早期診斷是有幫助的，且這種混合細胞反應一般持續時間較長，短時期內常無明顯變化。經過適當治療病情好轉后，腦脊液中嗜中性粒細胞、激活淋巴細胞消失，而代之以正常的淋巴細胞和單核細胞，慢性期可呈持續混合細胞反應，且以淋巴細胞反應為主。本觀察結果也證實此點。此外，本觀察中有5例結腦患者，盡管無或是有輕微的結腦臨床表現，常規的腦脊液細胞計數正常，但腦脊液細胞學呈淋巴細胞學反應，且計數增高，應用抗結核藥物2周復查腦脊液細胞學，細胞數有所下降，呈混合性細胞學反應。所以，腦脊液細胞學對早期中樞神經系統感染性疾病的病因診斷有重要的作用。

對于其他少見的中樞神經系統感染性疾病，比如新型隱球菌性腦膜炎：腦脊液生化及細胞學類似結核性腦膜炎，但病原學檢查多呈陽性，還有中樞神經系統寄生蟲感染，本研究中雖未涉及，但其發病率逐年上升，此類疾病的特點為嗜酸粒細胞增多，如在檢查中同時發現弓形蟲滋養體、絲蟲、棘球蝴或瘧原蟲等寄生蟲時，便可作出病因診斷。比如Sherwani等［7］報道了在腦脊液細胞學涂片上發現特征性的棘球蚴，對1例顱內棘球坳病患者作出了診斷。

3.2 對中樞神經系統腫瘤的診斷腦脊液細胞學檢查是診斷中樞神經系統的腫瘤及其他部位腫瘤腦膜轉移最可靠的診斷方法。文獻報道陽性率70％～95％［8］，本組4例均為其他部位腫瘤腦膜轉移，腦脊液中均檢到異型細胞，后并經病理學證實，與報道基本一致［9］。

3.3 對腦血管病的診斷及鑒別診斷根據腦脊液細胞學可以估計出血的時間，根據腦脊液細胞學可估測出血的時間、出血是否停止以及有無再出血均有益［10］。本文中4例均為蛛網膜下腔出血，1例為出血早期，2例為出血的第3天，另外1例是出血的第7天，從腦脊液細胞學結果中均可反映出出血的大致時間。

總之，腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）細胞學檢查簡便易行，且對多種中樞神經系統（central nerve system，CNS）疾病的診斷、病情判斷以及療效評價等方面，均具有重要臨床價值，現為臨床不可缺少的實驗室檢查方法。掌握中樞神經系統常見疾病的腦脊液細胞學表現及其變化規律，有重要的臨床意義［11］。其病因的發現可作為確診的重要依據，并能逆轉早期錯誤的臨床判斷。特別是對于中樞神經系統感染性疾病的病因學診斷、鑒別診斷及其早期治療有重要的意義，同時有必要應用免疫細胞化學等特殊染色方法以提高其敏感性和特異性［12］。

［1］Lee W，Kim SJ，Lee S，et al.Significanee of cerebrospinal Fluids IL－2RLevelas a marker of CNS involvement in acute lymphoblasticle kemia［J］.Ann Clin Lab Sci，2005，35（4）：407.

［2］李玲，利玉歡，黃如訓，等.69例中樞神經系統結核感染臨床與病理［J］.中國臨床神經科學，2002，10（3）：281－283.

［3］李廣生，彭吉東.化膿性腦膜炎腦脊液細胞學檢查與分析［J］.贛南醫學院學報，1996，16（4）：319－320.

［4］孔繁元，范學文，吳若芬.腦脊液細胞學規范化檢查和診斷程序［J］.腦與神經疾病雜志，2009，17（1）：71－75.

［5］趙康仁，陳楷.病毒性腦膜炎腦脊液細胞學檢查的診斷的價值［J］.中國臨床神經科學，2002，10（3）：304－306.

［6］李繼江，余有來.結核性腦膜炎不同時期腦脊液細胞學的特點及分析［J］.江西醫學檢驗，2002，19（2）：84－86.

［7］Sherwani RK，Abrari A，Jayrajpuri ZS，et al.Intracranial hydatidosis.Reports of a case diagnosed on cerebrospinal fluid cytology［J］.Acta Cytol，2003，47（3）：506.

［8］關鴻志，王長華，郭玉璞，等.腦脊液細胞學檢查的特異性發現［J］.中華神經科雜志，2004，37（1）：65－67.

［9］張之芬，沈亞娟，劉蕓.中樞神經系統常見疾病的典型腦脊液細胞學表現［J］.現代診斷與治療，2002，13（4）：219－221.

［10］粟秀初，孔繁元，主編.神經系統臨床腦脊液細胞學［M］.北京：人民軍醫出版社，2001：20.

［11］Taskinen E，Livanairen M.Clinical significance of cerebrospinal fluid cytology［J］.Neurosurg，2009，105（20）：1 644－1 659.

［12］Perini P，Calabrese M，Ranzato F，et al.Cerebrospinal fluid examination in the differential diagnosis of inflammatory myelopathies［J］.Neurol Sci，2001，22（Suppl2）：65.