慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術118例圍術期護理

唐慧明

(湖南省新寧縣人民醫院 湖南 邵陽 422911)

慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術118例圍術期護理

唐慧明

(湖南省新寧縣人民醫院 湖南 邵陽 422911)

目的 探討淚囊鼻腔吻合術圍術期的臨床護理。方法 對118例(126眼)行淚囊鼻腔吻合術并術中放置導尿管的患者,給予心理護理、綜合治療及出院指導。結果 本組3個月內均治愈,遠期隨訪(6～60個月)總有效率98.18%(108／110眼),無效1.82%(2／110眼)。結論 淚囊鼻腔吻合術中放置導尿管對于防止吻合口堵塞是一種安全、簡單的方法,密切的圍術期護理可有效提高手術成功率。

淚囊鼻腔吻合術 導尿管 慢性淚囊炎 圍術期護理

2004年1月至2009年12月,我們為118例(126眼)慢性淚囊炎患者行淚囊鼻腔吻合術,術中吻合口放置導尿管,經密切圍術期護理,效果滿意。現將圍術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組118例(126眼),男18例,女100例;年齡21～62歲。病程6個月～26年。4例伴有下淚小管堵塞。

1.2 方法

常規消毒鋪巾,局部麻醉,經淚道注入少許亞早藍。切開皮膚,分離皮下組織達骨膜,在淚前嵴內2mm切開骨膜,分離骨膜使之連同淚囊一起游離淚囊窩;以淚前嵴為中心造骨孔,大小約(1.5～1.8)cm×(1.2～1.5)cm,在骨孔區鼻黏膜及相應淚囊黏膜分別做“工”字切口,間斷縫合鼻黏膜后瓣與淚囊黏膜后瓣2針。自骨孔向鼻腔置l2～l6號導尿管,導尿管上端做牽引線,經淚囊頂端從眉弓鼻上方皮膚穿出并固定于皮膚表面,縫合鼻黏膜、淚囊黏膜前瓣2～3針,縫合皮下組織、皮膚切口。對于淚小管堵塞者,淚道探通后,經淚小點向淚囊插入一段硬膜外導管,經導尿管腔內從鼻腔引出并固定于面頰部。術后3周取出鼻腔內導尿管,合并淚小管堵塞者3個月后拔除硬膜外導管。給予患者術前心理護理、淚道碘油造影、術前準備、術中護理、術后出血護理、預防感染、留置導尿管護理及出院指導。

2 結果

2.1 療效判定標準

治愈：無溢淚、無溢膿,淚道沖洗通暢;好轉:有時溢淚,無溢膿,淚道沖洗通暢或有液體流入鼻咽部同時有反流;無效:溢淚或伴有溢膿,淚道沖洗不通[1]。有效=治愈+好轉。

2.2 治療效果

118例(126眼)患者中,術后3個月內均無溢淚,淚道沖洗通暢。遠期隨訪110眼(6～60個月,平均31個月),治愈104眼(94.55%),好轉4眼(3.64%),無效2眼(1.82%),總有效率98.18%。未發生感染、出血等并發癥。

3 圍術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 對于手術,患者均有緊張、焦慮、恐懼心理,擔心手術時疼痛、術后影響視力、術后瘢痕影響美觀及術后復發等。護士應熱情耐心地向患者講解本病的基本知識、手術方法、本術式的優點,尤其是手術前后的注意事項、術中配合要點等,為手術成功打下良好的基礎。同時,要使患者正確認識手術可能出現的問題及相應處理措施,對治療過程心中有數,有利于術后出現異常情況時醫患溝通,使其主動配合治療及護理。

3.1.2 淚道沖洗 應在表面麻醉后行淚道沖洗,我們將常規點滴表面麻醉藥物改為在淚下點處放置含麻醉藥物的小棉片,使麻醉效果更可靠。沖洗液常規用慶大霉素,對于分泌物較稠厚者,加用糜蛋白酶以溶解膿液及壞死組織。患者長期溢淚、溢膿,多伴有眼部炎癥,若行雙側淚道沖洗,應先沖洗炎癥較輕、分泌物較少的一眼。沖洗前排空淚囊內分泌物,沖洗動作應輕柔、準確,避免損傷淚小管,禁忌損傷角膜,避免發生角膜潰瘍。

3.1.3 淚道碘油造影 通常可根據擠壓淚囊部擠出分泌物的多少估計淚囊的大小。必要時做淚囊碘油造影,淚囊過小者手術不易成功[2]。造影前行常規淚道沖洗并排空淚囊,再注入碘油造影劑,將溢出淚道的碘油輕輕擦去后攝片。碘油造影主要目的是了解淚囊大小及淚道堵塞的部位。

3.1.4 術前準備 為患者常規行全面檢查,排除手術禁忌證。合并高血壓病、糖尿病患者,應控制血壓、血糖待穩定后方可手術;若有鼻部疾病,如鼻息肉、急性鼻竇炎、嚴重鼻中隔偏曲,應先予治療,嚴重萎縮性鼻炎、淚囊過小不宜實施本手術;女性患者避免月經期手術。術前3～5d,除淚道沖洗外,術眼用抗生素滴眼液滴眼,滴眼前先擠壓淚囊排出分泌物,使藥液盡可能多地進入淚囊,有利于炎癥的控制,同時應用抗生素滴鼻劑滴鼻。術前30min應用止血敏、魯米那鈉。中鼻道及鼻甲前放置麻黃素和丁卡因混合液棉片,可減少鼻黏膜出血并加強麻醉效果。

3.2 術中護理

緊張可使血壓升高、脈搏加快,導致術中易出血,影響手術進程,增加術中意外的發生率。術中造骨孔時產生的不適及咬骨聲會加重患者的恐懼。護士可采用語言和非語言溝通技巧,如與患者聊天、播放輕音樂、撫摸患者肢體等方式分散患者注意力,有利于穩定患者情緒,消除其恐懼心理,使其能更好地配合手術。術中應加強無菌觀念,監控生命體征,必要時使用心電監護儀。同時準備止血器、骨臘以便止血。

3.3 術后護理

3.3.1 基礎護理 觀察生命體征變化。指導患者飲食以清淡、營養豐富的軟食為主,避免刺激性食物。及時了解術中情況、手術療效,以便能更好地與患者溝通。向患者說明術中鼻腔內放置了導管,會暫時影響鼻部通氣,但可明顯降低術后吻合口堵塞導致手術失敗的幾率,使患者能理解并主動配合治療。

3.3.2 術后出血觀察及護理 術后密切觀察切口出血情況。大多數為鼻腔出血,來自吻合口,多見于48h內[3]。指導患者取半坐臥位休息,可減少出血,且利于切口出血引流。術后1～2h內鼻咽部多有少量滲血,常規點滴麻黃素多可控制,并向患者解釋滲血的原因,避免患者緊張引起再出血。囑患者術后l周內減少活動,勿挖鼻、擤鼻、用力揉鼻,預防感冒,避免咳嗽、打噴嚏,以免引起鼻出血。出血量多時及時通知醫生,如出現藥物止血無效時,需取出留置管,行填壓止血。

3.3.3 預防感染 術后常規全身應用抗生素3～5d,鏈麻復合滴鼻液(1%鏈霉素5mL+1%麻黃素3mL+地塞米松2.5mg)滴鼻。術后第2天起每日換藥,嚴格執行無菌操作技術,防止交叉感染,注意切口及結膜炎癥變化。糖尿病患者應控制好血糖。用慶大霉素8萬U+地塞米松5mg混合液行淚道沖洗每周2～3次,地塞米松可減輕局部水腫、抑制瘢痕增生[4]。5～6d拆除皮膚縫線。

3.3.4 留置導尿管的護理 由于吻合口留置導尿管,可避免吻合口早期堵塞,即使吻合口處有血凝塊、分泌物、脫落、壞死黏膜、淚囊和鼻黏膜水腫等早期吻合口堵塞的因素存在,吻合口仍不會被堵塞,且導尿管內腔較大,有很好的引流作用,可防止血凝塊、分泌物等在吻合腔內的積聚[5]。同時可減少淚道沖洗次數,從而避免或減少對淚道黏膜的損傷。通常留置導尿管放置3周,對于淚囊較小或鼻黏膜瓣術中破損較重者,放置時間延長1周。拔除導尿管時沖洗淚道,硬膜外導管3個月拔管。若患者鼻腔內有較多血痂,手術2～3d后給予清除,以利于鼻部滴藥和維持通氣功能。注意保持留置管的清潔。

3.3.5 出院指導 患者拆線后帶管出院,應指導患者正確使用滴眼液及滴鼻液的方法,按時用藥,一般出院后繼續應用抗生素滴眼液及鏈麻復合滴鼻液4～5周,以利于預防感染和鼻腔引流。囑患者勿用力擤鼻、揉鼻,避免過度刺激引起鼻出血,并教會患者正確的擤鼻方法。囑患者注意眼部及鼻腔衛生,及時治療鼻炎、鼻竇炎等疾病,避免煙酒及刺激性食物,按時拔管,定期復查.若出現流淚,眼紅痛等癥狀及時就診。

4 討論

慢性淚囊炎是眼科常見病,淚囊鼻腔吻合術作為一種經典術式,經多年的臨床實踐與改進,應用廣泛,療效確定,具有其他治療慢性淚囊炎方法無法替代的優勢[1]。我們應用導尿管作為吻合口支撐病,對于預防吻合口堵塞是一種簡單、安全的方法。圍術期配合積極的心理護理及對癥護理,可有效提高手術成功率。

[1]李宇平,于員梅,梁敏.先天性鼻淚管阻塞的綜合治療[J].中華臨床醫學研究雜志,2007,13(23):3373.

[2]劉家琦.實用眼科學[M].北京:人民衛生出版社,1984:667.

[3]周振德.臨床淚器病[M].上海:同濟大學出版社,1993:285.

[4]陳雷祥,張業頂.淚道阻塞的治療進展[J].實用防盲技術,2008,3(2):38.

[5]李兵,劉丹,王雪峰.淚囊鼻腔吻合術后早期阻塞的鼻內窺鏡修復[J].中國實用眼科雜志,2001,19(11):841.

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1674-0742(2010)07(b)-0176-02

2010-05-13