經尿道膀胱腫瘤電切術48例分析報告

賀建成

(湖南省寧鄉縣中醫醫院 湖南寧鄉 4 1 0 6 0 0)

我院自2001年2月至2009年3月采用經尿道膀胱腫瘤電切術治療膀胱腫瘤患者48例,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共48例,男45例,女3例,年齡36～71歲,平均年齡60歲,3例復發后再次經尿道膀胱腫瘤電切術,腫瘤單發41例,多發腫瘤7例,術前均行膀胱鏡檢查,44例經病理檢查證實為膀胱移行細胞乳頭狀癌,4例為移行細胞乳頭狀瘤,腫瘤部位以膀胱兩則壁及輸尿管口附近居多。術前常規CT檢查了解腫瘤浸潤深度。48例均行TURBT,其中44例病理證實為膀胱移行細胞乳頭狀癌患者,術后定期進行絲裂霉素膀胱灌注化療。

1.2 手術方法

采用連續硬膜外麻醉。取膀胱截石位。本組患者在2004年10月以前采用經尿道膀胱腫瘤汽化電切術,2004年10月以后采用經尿道膀胱腫瘤等離子電切術。經尿道置入電切鏡,將膀胱內灌注液控制在100～150mL,在電視顯像系統觀察膀胱腫瘤的部位、大小、數目,是否有蒂及輸尿管口的關系。自瘤體頂部開始逐層向基層部切割,完全切除腫瘤及基底周圍1～2cm膀胱壁,深達肌層淺面,電凝基底創面及周圍粘膜,徹底止血。膀胱沖洗器將切割組織碎片全部吸出體外。電切結束后,用絲裂霉素20mg加生理鹽水20mL行膀胱灌注,保留30～60min,常規留置三腔尿管。

2 結果

本組膀胱腫瘤切除率為100%,均未出現大出血,膀胱穿孔及電切綜合癥,術后隨訪1～3年,原位復發6例,異位復發7例,復發者5例行2次TURBT,2例行膀胱全切除術。

3 討論

表淺膀胱腫瘤沒有侵及粘膜下層者,不論大小,部位和病理分級,均是適應者。分化不好或浸潤膀胱肌層的移行細胞癌及鱗癌,腺癌均較容易發生膀胱壁內血管,淋巴管浸潤或轉移,局部治療不宜選用TURBT治療。有專家將TURBT與膀胱部分切除術作對照分析,發現術后5年生存率及復發率方面,TURBT優于膀胱部分切除術。TURBT具有創傷小,術后恢復快,可多次應用,避免了患者多次開刀的痛苦。并可保留膀胱功能,且不會造成腫瘤腹腔種植,但一定要注意手術技巧,并發癥。

3.1 腫瘤部位

不論腫瘤位于何處,只要能夠將電切鏡插入膀胱,腫瘤又是表淺,就有可能經尿道將腫瘤切除,只有腫瘤位于膀胱憩室內,則不能TURBT,須用其他手術方法治療。腫瘤常見的發生部位是在輸尿管口的外側和上方,當腫瘤增大,基底部延伸時,腫瘤可能覆蓋住輸尿管口,這種情況下,有可能會切到輸尿管口,應先切腫瘤頂部,邊切邊電凝止血,保持視野清晰,切至基底部位時輸尿管口常能清晰顯露,分清腫瘤和輸尿管口的關系,可避免誤切輸尿管口。位于膀胱頸前方的腫瘤是比較難處理的,術前應加壓于恥骨上區,使腫瘤下垂而易于電切。采用頭低位有時也有助于手術。

3.2 出血的防治

乳頭狀腫瘤內的動脈出血常不易電凝止血,需將出血來源的腫瘤部分切到膀胱壁,并在此處電凝止血。在一些病變較廣泛,切除面積較大及浸潤性腫瘤病人,應做到邊切邊止血,在視野清晰下進行,多發腫瘤應先切除容易切除部位,手術臨近結束時應降低膀胱灌注壓力,使小的動脈出血點及靜脈出血能及時被發現止血。

3.3 膀胱穿孔的防治

術中保持膀胱低壓灌注(100～150mL),使膀胱壁保持一定的厚度,切至腫瘤基底部時,采用薄層切割及弧形切割。避免在同一區域反復深切,術者要認得穿孔,一旦看到深部閃現脂肪組織時,應立即停止這一區域的電切,將膀胱以尿管引流,防止尿外滲,腹腔外型的穿孔經處理大多會愈合,腹腔內型穿孔少見,應給予手術縫合穿孔,充分沖洗腹腔,以防腫瘤細胞種植。TURBT時,可出現閉孔神經反射,導致膀胱壁和大腿的肌肉收縮,可導致膀胱穿孔,這種閉孔神經反射可通過麻醉師靜脈給予氯化琥珀酸膽堿及局部封閉消除。

我們認為TURBT具有手術時間短、操作容易、出血少等優點,是一種安全、療效較好的治療淺表膀胱腫瘤的方法。TURBT的療效優于開放性手術,在很大程度上提高了患者的生命和生活質量,是治療單發的淺表性膀胱腫瘤的首選方法。

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