松解髕周支持帶在膝關節伸直位纖維性僵硬中的治療作用

朱帽貴 韓偉 呂雪峰

(貴州省六枝特區人民醫院骨科 貴州六枝特 5 5 3 4 0 0)

膝關節伸直位纖維性僵硬在臨床工作中是一個非常棘手的臨床問題。常由于圍膝關節損傷或炎癥、下肢骨折長期制動,引起膝關節的滑動裝置粘連、攣縮、纖維化等。在膝關節伸直位僵硬的病例中,膝關節屈伸活動的減少,導致內、外側支持帶長期處于松弛狀態而攣縮,由于支持帶自身彈性擴張的可能性很小,所以它極大地限制了膝關節的屈曲。我們在臨床工作中發現松解髕周支持帶在膝關節伸直位僵硬的治療中起著重要的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

16例出自于2002年10月至2009年10月期間,其中,男10例,女6例,年齡23～42歲,平均35歲。原發疾病為:股骨干多段骨折2例,脛骨平臺骨折2例,股骨髁上2例、髁間骨折2例,膝關節韌帶損傷3例,膝關節滑膜切除術后5例。術前膝關節僵硬于0～30°,平均15°。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉或全麻,于大退根部上驅血帶,從大腿近1/3到髕骨的下極做前方切口,切開皮膚和淺筋膜,沿著股直肌兩側從皮膚切口近端到髕骨分開深筋膜,將此肌從股內側肌和股外側肌上分開,切除粘連組織和疤痕化的股中間肌,然后常規沿髂脛束前緣向上縱形剪開外側支持帶,松解膝關節外側隱窩內的粘連。切開外側關節支持帶直到足夠克服膝關節攣縮,切開范圍包括髕骨兩側股四頭肌的側方擴張部,慢慢屈膝關節到110°位置,松解剩余關節內粘連。如股內側肌與股外側肌的瘢痕很嚴重,在它們與股直肌間放置皮下組織和脂肪。如果這些組織正常在大腿遠端1/3以遠將它們縫合到股直肌上。

16例患者病例都行外側支持帶松解切開,部分病例行內外側支持帶松解切開。在關節腔外側戳孔置負壓引流管1根,縫合皮下、皮膚,已松解的內、外側支持帶不作縫合,術后加壓包扎。術后膝關節取術中得到的最大曲屈度少50°,置于支架上制動2～3d然后開始在CPM機上功能鍛煉,并進行股四頭肌被動訓練。1周后進行主動伸、屈膝關節活動,并進行髕骨被動內外上下側向推按,以防止支持帶再次疤痕粘連。夜間保持伸膝位固定,白天進行主動和輔助主動鍛煉。4周后開始考慮扶拐下地負重行走,并繼續每天進行膝關節伸屈主被動訓練。

2 結果

16例均獲得隨訪,隨訪時間8～26個月,平均15個月。膝關節屈曲角度增加70～100°,平均98.5°,股四頭肌肌力Ⅳ～Ⅴ級。1例發生關節腔液漏,屈膝只達到70°,另1例未能堅持鍛煉,最終屈膝只達到60°其余病例屈膝達到90～100°,伸膝0°。所有病例無感染、骨折、切口不愈合或裂開、髕前皮膚壞死等并發癥。

3 討論

臨床中我們發現,外傷性膝關節黏連僵直一般同時存在關節內和關節外的病理改變,常常相互作用,共同發病。要盡可能解除以上病理因素,同時又不能影響屈膝力量。在膝關節伸直位僵硬的治療中,如果先作髕周支持帶切開,在屈膝手法松解時會感到很輕松的就能達到需要屈曲的度數,如果未作髕周支持帶切開屈膝松解就會感到很困難且有骨折的風險,即使是經驗非常豐富的醫生,也有發生術中骨折的病例。所以我們認為術中松解髕周支持帶在膝關節伸直位僵硬的治療中起著重要的作用,手術時應該先松解髕周支持帶的攣縮,然后再屈膝手法松解,此時可以感覺到比較容易,一般都能在術中達到屈膝95～110°,而不會發生術中骨折。髕周支持帶松解的另一個好處是:術后屈曲關節鍛煉得容易很多,術中取得的曲屈度數也不會丟失很多。

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