淺談溫陽法在消渴病治療中的應用

岳新

(河南中醫學院一附院內分泌科 河南 鄭州 450000)

1 歷代醫家對陽虛消渴的認識

古今醫家對陽虛消渴認識的理論基礎源自《內經》和《金匱要略》。《素問·氣厥論》云:“心移寒于肺,肺消,肺消者飲一溲二,死不治”,首次提出肺消是由寒所致,從其癥狀及預后“飲一溲二,死不治”來看,此“寒”如為外感實邪,決無“死不治”的道理,思之當為虛寒所致。此后不少醫家對此段經文亦有闡述,宋·徐慎微《普濟本事方》云:“肺為五臟華蓋,若下有冷極,則陽氣不能升,故肺干則渴”,指出消渴非皆因燥及陰虛,腎陽虛水氣不能蒸騰氣化也可導致。明·張介賓在《質疑錄·論三消之火不專從火論》中說:“此元陽既虧,金寒水冷,則陰邪乘之;陽衰則氣虛,陽不帥陰,則水氣不化。故飲水多且便溺多,為肺腎之消。”,明言肺消病本在“元陽虧”,此文也對張子和“三消皆從火論”之說提出質疑。漢·張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》說:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,主之”,腎氣丸是補腎陽名方,所治當為虛寒消渴無疑。清·吳謙《醫宗金鑒》云:“上中二消屬熱,惟下消寒熱兼之,以腎為水火之臟也。飲一溲一,其中無熱消耗可知矣。故腎氣丸從陰中溫養其陽,使腎陰攝水,則不直趨下元,腎氣上蒸,則能化生津液,何消渴之有耶”。亦云:觀年老多夜尿,休言三消盡熱干,飲多尿少渾赤熱,飲少尿多清白寒”指出飲水少,小便多而清白者屬寒,是火虛不能耗水之故。唐·王燾《外臺密要》曰:“消渴者,原發其病,此責腎虛所致……腰腎既虛冷則不能蒸于上,谷氣則盡下為小便也”,指出消渴病機當責于“腰腎虛冷”之腎陽虛。明·張景岳《景岳全書》對消渴陰陽虛實辨證論述最詳,“消證有陰陽,尤不可不察……火盛則陰虛,是皆陽消之證也。至于陰消之義,則未有知之者”。張氏指出《素問》氣厥論之“肺消”和臟腑病形篇“五臟之脈細小者”皆為“陰消”,即腎陽虛之消渴。指出陽虛消渴的病機為“陽不化氣則水精不布,水不得火則有降無升,所以直入膀胱而飲一溲二……是皆真陽不足,火虧于下之消證也”。明·趙獻可持相似觀點,《醫貫卷之五·消渴論》云:“蓋因命門火衰,不能蒸騰水谷,水谷之氣不能熏蒸上潤乎肺,如釜底無薪,鍋蓋干燥故渴。”。近代名醫張錫鈍《醫學衷中參西錄》曰:“下消謂飲一斗溲亦一斗,系相火虛衰,腎關不固,宜用八味腎氣丸”。由上可知,古代醫家對陽虛消渴論述宏豐,現代醫家從臨床角度出發提倡溫陽法治療消渴病,決非無本之木,值得認真研究。

2 古今醫家對陽虛消渴的治療實踐

在對陽虛消渴病機認識的基礎上,與此相適應的“溫陽法”治療亦廣泛運用。如張仲景首先提出“腎氣丸主之”的治療方法。唐·王燾《外臺密要》自擬鹿角散,以鹿角為主藥治療陽虛消渴,并指出治消渴可常服腎氣丸。元·羅元愷《衛生寶鑒 辨六經渴》云:“太陰渴,可與四君子理中湯之類”。明·趙獻可《醫貫》提出對腎虛消渴可用桂附以壯少火,使“灶底加薪,枯籠蒸溽,枯禾得雨,生意維新”,對中氣虛寒之消渴,可用理中湯送八味地黃丸。《景岳全書》在下消論治云:“火衰不能化氣者,以右歸飲,右歸丸,八味地黃丸為主”。下焦無火而兼滑者,以秘元煎,固陰煎,苓術菟絲丸為主治療。另外如清·俞昌《醫門法律·消渴論》曰:“凡治消渴者,用寒涼太過,乃至水勝火湮,猶不知返,漸成腫滿不救,醫之罪也”。清·周學霆《三指禪》云:“余嘗治是病,發于陽者,十居二三……用桂附數斤而愈者,火熾水騰而渴自止”。可見運用溫陽法治療消渴病具有重要作用[1]。

現代醫家的認識:名老中醫桑景武[2]認為,救治腎陽虛衰,未過仲景的真武湯,且附子用量要大。邱氏[3]治療糖尿病常宗仲景腎氣丸法度,以七分陽藥溫補腎氣,三分陰藥滋補陰血,以此引陰出陽,多獲良效。胡亞麗[4]依據《內經》“重陰必陽,重陰必陽”,遵循“善補陽者必于陰中求陽,善補陰者,必于陽中求陰”的原則,方用附片、黃芪、淫羊藿、補骨脂、桂枝溫陽益氣,于陽中求陰;枸杞、黃精、山藥、地黃、山萸肉、丹皮、石斛育陰生津,于陰中求陽,配合化痰除濕或化淤通絡對治療素體虛弱,久病真陰虧損,真陽不足的糖尿病取得滿意的療效。朱曉紅[5]認為腎氣虛、中氣不足是糖尿病發病的根源,治以溫陽益氣為主,佐以固攝精,活血利水治療糖尿病腎病30例,總有效率達90%。可見,目前在臨床上已經認識到溫陽法在治療糖尿病及其并發癥的重要意義。

3 古今消渴病機的變化

陰虛消渴說形成絕對主流的原因,可能與消渴病發展史中幾個因素有關:(1)與晉時人喜食五石散有關。據史載五石散為純陽之品,久服易化火竭陰,出現陰虛陽亢之象,可發為消渴。故自晉唐始即開始偏重清熱滋陰療法。(2)金元四大家學術思想的影響。劉河間把消渴病機歸納為燥熱,并提出補腎陰,瀉心火,除胃熱的治療原則。李東垣繼承其說,提出清熱潤燥的思想。朱丹溪主張陽常有余,陰常不足,主張滋陰降火治消渴。張子和認為三消當從火斷,治療宜除燥熱,養津液。四大家思想在清熱養陰治法主導地位的確立中起重要作用。(3)溫病學派的興起。受幾次大規模溫疫流行的影響,清代溫病學說昌盛,在疾病治療上注重保津液,清邪熱。對消渴病的治療上也主張滋陰清熱,且對今人影響較大。近年來,隨著生活水平提高,生活模式的變化以及人口的老齡化,消渴病的發病率逐年提高,且大多發生于中老年人,特別是隨著醫療水平提高,患者病程延長,各種慢性并發癥,尤其是重要臟器并發癥成為危及患者生命的最主要方面。在疾病后期,常常以全身多臟器衰弱為主,既可見陰虛、陽虛、陰陽2虛之虛證表現,又可見痰濕、瘀血、熱毒之實證表現,故很難以“陰虛燥熱”一言以概之。在消渴發病的內外條件均已發生變化、對消渴病界定大大拓寬的條件下,在治療上也應多樣化,所以不少醫家認為在當今形勢下,深化對消渴病的病機認識勢在必行。張劉河等[6]認為,對老年性糖尿病大多有腎陽虛衰、氣虛失運的表現,臨床表現為脾腎陽虛者,用溫補脾腎法治療,方以真武湯加減。

4 消渴治療中宜提倡陰陽并重,多法并施

毋庸置疑,陰虛消渴在消渴中仍占有較大比例,特別在疾病初期。然在當今形勢下,消渴病患者多年齡較大,病程較長,臟器損害較重,陽虛及陰陽兩虛患者臨床亦不少見。宋·朱肱《類證活人書》曰:“陽根于陰,陰本于陽,無陰則陽無以生,無陽則陰無以化”,陰陽互根互損,久病少有陰陽一方衰而另一方獨盛者。腎為先天之本,性命之根,消渴治療亦以治腎為要。腎為水火之臟,內居元陰元陽,故治腎宜尊陽中求陰,陰中求陽”法度,陰陽并重為佳。鑒于現代消渴病表現多樣,病情復雜,久病內臟虛弱又可生痰、濕、瘀等病理產物。故治療上宜提倡探索陰陽并重,疾病分階段,辨證型,針對不同情況采用不同治療方法。相信隨著對消渴病研究的不斷深入,溫陽法也會越來越受到重視。

[1]徐學功,蔡永敏.溫陽法治療消渴病古今文獻研究[J].中醫文獻雜志,2002,3:41.

[2]桑景武.漫云口渴多燥熱,治需溫陽用真武[J].中國鄉村醫生雜志,1998,19(6):3.

[3]邱祖萍.糖尿病從溫腎論治的治療體會[J].江蘇中醫,1988,9(10):18.

[4]胡亞麗.溫陽育陰法治療糖尿病[J].實用中醫內科雜志,2002,2:24.

[5]朱曉紅.溫陽益氣法為主治療糖尿病腎病30例[J].光明中醫,2003,3:51.

[6]張劉河,趙新廣.溫陽益氣法治療老年性糖尿病體會[J].河南中醫,2005,25(3):34.