微創經皮腎鏡取石術治療開放手術后腎結石

劉振文

(婁底市第三人民醫院 湖南婁底 417500)

隨著泌尿外科腔鏡技術的發展，微經皮腎鏡碎石術已經成為上尿路結石的一種有效方法并在臨床上得到廣泛應用。與傳統開放手術相比具有創傷小、恢復快等優點。而腎開放手術后結石殘留或復發如再行開放手術治療，因腎內及其周圍器官的解剖關系發生了改變，周圍組織粘連或瘢痕形成而明顯增加再次開放手術難度。2005年3月至2010年6月，婁底市第三人民醫院醫院采用微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)治療有腎結石開放手術病史而殘留或再發腎結石28例，取得較好臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者28例，男17例，女11例。平均年齡46歲。因腎結石行開放手術后時間最短半年，最長15年，平均5年。其中曾行腎實質切開取石術6例，腎盂切開取石22例；左側11例，右側17例。結石單發15例，多發9例，鹿角形4例；結石體積5.0～30.0cm3。其中8例患者在確診殘留或復發腎結石后曾行ESWL治療，但效果欠佳。患者在接受MPCNL術前均行B超、IVU和CT檢查了解結石大小，位置及評估腎分泌功能。并常規行尿細菌培養，應用抗生素預防感染治療3d。

1.2 手術方法

患者均采用蛛網膜下腔及硬外阻滯聯合麻醉，取患者截石位，經輸尿管鏡行患側輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管導管，退鏡后留置導尿管引流膀胱，并將輸尿管導管固定于導尿管上。改患者俯臥位，經輸尿管導管注入生理鹽水加重腎積水，在B超定位下，選擇第十一或十二肋下腋后線和肩胛下角線間為穿刺點，用18G腎穿刺針穿刺目標腎盞，拔除針芯有尿液引出證實穿刺針尖位于腎集合系統，將斑馬導絲經穿刺針送入集合系統并拔除穿刺針，沿導絲用10、12、14、16F筋膜擴張器擴張經皮腎通道并置入16Fpeel2away鞘，用F8～9.8輸尿管鏡進入腎集合系統觀察結石位置，瑞士EMS彈道碎石系統擊碎結石并用脈沖式水壓結合輸尿管鏡取石鉗鉗取出結石，25例留置F6雙J管作輸尿管內引流。3例結石單發，手術操作時間短且無集合系統裂傷患者留置F5輸尿管導管內引流并于術后5d拔除。經皮腎工作通道放置14F腎造瘺管行腎造瘺術。術后抗感染治療6d，復查KUB和B超了解有無殘留結石，如有殘留結石則結合ESWL治療，5～7d后拔除腎造瘺管，雙J管留置2～4周后拔除。

2 結果

21例患者行MPCNL一期建立通道并碎石、取石成功，術后血紅蛋白濃度較術前均下降10%，手術時間平均90min。5例患者結石體積大，一期建立通道碎石后術野出血而留置腎造瘺管，7d后行二期手術治療取出結石。單通道完成手術23例，雙通道5例。經中組腎盞建立通道24例，上組腎盞建立通道6例，下組腎盞建立通道3例。一期手術清除結石25例，未發生圍手術期大出血，敗血癥等嚴重并發癥。術后患者出現輕度血尿經適當的抗炎、止血治療癥狀消失。3例術后發現有>5mm直徑結石被認為結石未取凈[1]，配合體外沖擊波碎石治療后結石排出。

3 討論

經皮腎鏡工作通道的建立是MPCNL成功的關鍵步驟，曾接受腎實質切開或腎盂切開取石術的患者，由于手術創傷而致腎周粘連及瘢痕形成，腎內集合系統解剖位置變化，部分患者集合系統流出道梗阻而致造影劑不能進入目標腎盞而使穿刺及擴張通道難度增大。部分患者在穿刺針進入集合系統后拔除針芯未見液體流出，回抽出淡黃色尿液，表明穿刺針已經進入集合系統，可放置斑馬導絲并擴張通道。在擴張通道過程中由于皮下及腎周瘢痕形成，筋膜擴張器阻力常較大，此時可于筋膜擴張器涂上無菌石蠟油并旋轉推進，常可減少擴張阻力。開放手術往往會導致腎內集合系統狹窄，部分結石位于盞頸狹窄的腎盞內并和腎盂內黏膜粘連，ESWL治療往往難以奏效。MPCNL術因采用F8～9.8輸尿管腎鏡，可進入較小腎盞及輸尿管上段，提高結石清除率，且小通道對腎實質損傷程度小，術中出血量少，術后患者尿液外滲發生率低。但缺點是工作通道小，取石速度較慢。

經皮腎碎石術已是一種被廣泛應用于治療復雜性上尿路結石的有效方法，而MPCNL術與標準通道PCNL術相比具有通道小，可用F8-9.8輸尿管腎鏡而有效減少患者腎損傷和出血，并有利于輸尿管鏡進入較小腎盞內進行碎石取石等優點。BasiriA等研究認為開放手術病史不會影響MPCNL手術結果及并發癥的發生。所以微創經皮腎鏡取石術是治療開放手術后殘留或復發腎結石的理想方法。

[1]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2007:303.

[2]陳合群,廖錦唐,齊范,等.經皮腎鏡取石術處理腎結石[J].中華泌尿外科雜志,2006，27(6):374～376.

[3]曾國華.無管化經皮腎鏡取石術[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(10):663.