原位切肝術治療肝臟腫瘤15例臨床分析

洛山

(河南省鄭州市第三人民醫院 河南鄭州 455000)

原位肝切除術又稱逆行肝切除術，是王成恩等于1962年創立的按腫瘤手術治療原則而設計的較為嚴格的規則性切除術。具有減少腫瘤擴散機會、避免術后肝功衰竭及術中空氣栓塞等并發癥的發生等優點。我院從2005年1月至2008年10月對15例肝癌病人進行了原位肝切除手術的治療，現對其臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例行原位肝切除術患者，男性10例，女性5例，年齡在31～70歲，平均年齡42.1歲。HBsAg或抗-HBc陽性15例,其中13例有明顯肝硬化。腫瘤部位:右肝葉8例,中肝葉4例,左肝葉3例。腫瘤直徑在8～26cm，平均直徑在13.1cm。肝細胞癌9例,膽管細胞癌5例,未分化癌1例。15例中13例原發于肝臟,侵犯膈肌4例,侵犯結腸肝曲或升結腸2例、侵犯膈肌和右下肺與侵犯空腸各1例。2例為繼發性肝癌,其中胃癌侵犯肝臟1例,膽囊癌侵犯肝臟1例。

1.2 方法

腹部正中切口，用支架拉鉤調拉上腹壁，游離廉狀韌帶、肝圓韌帶、冠狀韌帶，下方繞臍，上面切除劍突，如作右半肝切除或為體積較大的肝癌做左半肝切除，可加行右側第6肋間切口或切斷上下肋骨作胸腹聯合切口入路。本術式強調入腹后先不搬動肝臟，原位解剖離斷肝實質肝門的管道結構。結扎切斷受累側G1isson管道系統的分支后，開始離斷肝實質，斷肝前先將肝上下腔靜脈外側的后腹膜切開，用手指自上至下將下腔靜脈外側緣與后腹壁分開，以確定擬切病肝的界線。以右半肝切除為例，斷肝時自膽囊床尖端開始，沿分界線向上、向后擴展，先向第一肝門方向離斷肝實質，到肝臟橫裂時遇到增厚的G1isson包膜構成的肝門板時宜切斷；再向上后擴展到肝實質中部時，遇到肝中靜脈主干分出的進入右前葉上下段間的主支，即行結扎切斷；到達肝門右緣找到肝右靜脈，在肝實質內切斷、結扎后縫扎，此時，右半肝已完全斷離。切斷右半肝的冠狀韌帶和腹膜反折后，即可用手指將整個病肝自肝臟的裸區分離下來，最后切斷三角韌帶。如腫瘤與服肌有粘連，可用電刀將部分脫肌一并切下。不論肝門解剖是否完整,肝十二指腸韌帶均放置Fr12導尿管備作第一肝門阻斷。

2 結果

15例采用原位切肝術治療的肝癌病人中，術中10例成功放置繞肝提帶。右肝切除5例,右肝并膈肌切除3例,右肝并膈肌切除1例,右肝并右半結腸切除1例,左肝切除3例,左肝并空腸切除1例,左肝并全胃及部分胰腺切除1例，手術時間為130～240min。術中出血量在400～2500mL,平均1700mL，術中發生DIC1例，無術中死亡病例。術后隨訪1～5年，1年內死亡1例，死于肝功能衰竭,2年內死亡3例,其中死于肝腎功能衰竭各1例，1例死于消化道出血。1年失訪1例，其他病人仍在隨訪中。

3 討論

傳統肝臟腫瘤切除手術必須先分離腫瘤周圍粘連組織、離斷肝臟周圍韌帶、阻斷術側肝臟血流，游離出要切除的肝臟，然后再切除肝臟。這種要求只有在術野暴露良好、術中失血少、余肝足夠大的情況下容易實現，而當腫瘤巨大、與周圍組織粘連程度嚴重、腫瘤侵犯周圍組織時，術野難以顯露、術中出血不容易控制，手術成功率很低。原位肝切除術又稱前入路肝切除術或逆行肝切除術,是指在肝切除術中,首先行入肝和出肝血流阻斷后、完全橫斷肝實質,最后分離肝臟周圍韌帶移除標本[2]。原位肝切除術有以下優點：(1)減少了腫瘤擴散機會，原位肝切除術中，很少擠壓腫瘤,減少了醫源性播散的機會。在分離切除腫瘤要前先切斷需要切除肝葉的出入血流和膽管,避免了術中血行轉移的可能。(2)避免肝腎功能衰竭。原位肝切除術，用手指斷肝,只要動作輕柔、不會造成大的血管破裂,即使有較大出血、立刻用手指壓迫縫扎即可止血。(3)提高了肝癌切除率，橫膈、腹后壁及其周圍組織受侵犯的肝癌病人得到腫瘤切除機會。(4)手術簡便，易于操作。手術不需要器械，減少了肝臟損傷，手術用手指由淺入深、從易到難捏斷肝實質,遇管道逐一鉗夾切斷、最后一起結扎,縮短了手術時間。

本組病例中,腫瘤較大，平均13.1cm，且有7例患者侵犯膈肌、結腸、肺等組織，但術后病人情況較好，僅有1例發生DIC1，無術中死亡病例，隨訪發現1年內死亡1例。說明該手術方法是可行的。原位肝切除術,與常規肝切除術相比,在手術出血、術后轉移、生存率等方面均有明顯優勢[3]，是一種簡便、安全、實用的方法。

[1]熊奇如,耿小平.前入路肝切除技術探討[J].肝膽外科雜志,2001,9(5):327.

[2]Lai E C,Fan S T,Lo CM, et al.Anterior app roach for difficultmajor right hepatectomy[J].World J Surg,1996,20(3):314～317.

[3]朱化剛,耿小平,孟翔凌.逆行法“前入路”肝切除技術[J].國外醫學外科分冊,2003,30(2):79～81.