歸檔病歷的護理質控體會

周 夏

廣西合浦縣紅十字會醫院（536100）

病歷是患者發病原因、醫治過程以及最終臨床治療結果的真實、完整的記錄，同時，也是反映患者就診醫院醫療水平、整體管理效能以及醫護人員服務質量的重要工具。所以說，病歷可以從某一個局部反映出一個醫院的總體管理情況。因此，病歷的填寫、歸檔，尤其是病歷歸檔中的質量控制不容忽視，是患者整個醫療過程的最為重要一環，它將作為“檔案”真實地反映患者病癥的發病原因以及醫治過程，可為醫學研究和患者的再次發病提供必要的資料參考，并且其在醫患糾紛也有一定的重要地位[1]。

1 護理文件書寫中的常見問題

1.1 長期或臨時醫囑出現執行護士漏簽名現象，或者臨時醫囑的具體執行時間與醫囑上簽的時間不一致，又或者是臨時醫囑在執行后忘記在病歷上進行記錄。

1.2 患者體溫單記錄的體溫與護理記錄單上的不一致，高熱患者在接受降溫措施后，體溫產生變化時，體溫單根本就沒有相關升降的記錄，或者是體溫單上忘記標記頁數、住院號等。

1.3 重癥患者的護理記錄單上體現為出、入量錯誤記錄，甚至部分醫護人員對患者使用藥物時劑量單位的記錄也和醫囑有一定的差距。尤其是在降顱內壓、降溫、調整血壓的藥劑使用時，記錄和觀察的數據很不詳細或無記載。

1.4 部分護理人員由于對患者病情的觀察不全面，導致在護理記錄單書寫時，對患者病情描述存在模糊不清的現象，不僅條理紊亂，而且內容也不全面。

1.5 患者的入、出院護理評估表中內容的填寫存在漏項現象。入院時對患者身體檢查不細致，出院時又出現評估表上所填寫的診斷與出院首頁的出院診斷不一致，對患者的出院指導填寫不全面等。

1.6 護理人員對各種醫學術語的使用不規范

2 原因分析

2.1 護理人員的法制觀念不足，受傳統觀念影響自我保護意識不到位，一致都認為只要認真執行醫囑，為患者提供良好的護理就可以了，記錄單上書寫質量的好壞并不重要。還沒有充分認識到醫療糾紛舉證證明中護理記錄的重要作用。

2.2 大多數護理人員往往是做與寫分離，多數人在開始實行新的護理記錄時不知如何寫，常常是做的多于寫的。甚至有些護理人員還片面地認為，護理記錄是為了專管部門的檢查，根本沒有認識到病歷記錄對患者病情、治療護理情況及醫師所采取的治療手段的重要性，而是憑主觀臆想，最終導致“記錄分離”的狀況[2]。

2.3 護士短缺、職責不明確，護士的工作往往比較繁忙，除了要完成日常的治療和護理工作外，還要花大量的時間和精力去處理類似于劃價、取藥等非護理的工作，在這種情況下，其書寫的質量根本得不到保證。

2.4 醫院管理方法不妥，造成部分護士長對護士書寫質量的忽視，使病歷的書寫質量達不到應有的要求。如果強制把這些病歷入庫歸檔，就會導致病歷帶病歸檔情況的發生，同時，又因為日常醫師對病歷的拖欠，交病歷的高峰期就推至到了月底，最終導致護士長對出院患者的病歷無法進行有效的質量控制。

2.5 護理人員對專科護理知識認識不足，而護士本身所具有的基礎護理和專科護理的知識是其書寫質量得到保證的關鍵因素之一，如果這些知識缺乏，就會造成其書寫的質量不高。

3 歸檔病歷護理質控體會

3.1 強化病歷填寫的基礎培訓，這是提高病歷歸檔護理質控質量的前提基礎。要不時地加強對護理人員書寫病案文件的規范性教育，對新上崗的護理人員必須進行崗前培訓，培訓合格后才可以上崗。要求護理人員對病歷的書寫，要遵循真實、準確、及時和完整的原則，一定要做到誰執行誰記錄、誰簽字誰負責，促進醫護人員工作責任心的提高，首先從思想上對護理病歷具有的法律效力有一個深入的認識[3]。

3.2 注重專科護士的培養，進一步提高護理人員的專科護理水平，有計劃地對年青護士進行輪轉。可通過業務的學習、床旁護理查房、晨間的提問、外派進修等學習方式進行專科護士的培養，要以專科護理作為各種理論及操作考試的主要測試課程，以達到進一步提高護士專科護理水平，減少書寫缺陷的目的。

3.3 對病歷進行嚴格管理，這是歸檔病歷護理質控質量提高的關健因素。第一，在科室運行期間要加強對病歷的運行質控。各科質控人員對本科住院患者的病歷要隨時地進行查閱，一定要按照病歷的書寫規范和要求去書寫，一旦發現問題務必要及時改正。第二，護理人員要不斷提高自身的質量意識，強化對各個環節的管理。堅持上環節為下環節把關，及時發現并解決問題。第三，采取各種不同的方式進行病歷管理知識的普及，形成人人具有病歷質量的意識，人人是病歷質量把關人的良好局面。

3.4 歸檔病歷護理質控質量提高的重點就是護理人員對法律責任的充分認識，在法律上，病歷是一種具有法律效力的醫療文件，他是醫療糾紛和醫療訴訟中的重要依據。所以，病歷管理人員必須具有良好的職業道德，保護患者的應有權利， 自覺地對病案資料進行安全保管，保證患者病歷的真實性、完整性。

[1]湖南省中醫管理局.湖南省中醫醫院護理管理規范與工作質量標準[S].長沙:湖南科技出版社,2004:30.

[2]解穎,沙儒.護理記錄缺陷分析[J].中華護理雜志,2003,35(5):362-364.

[3]李保蘭,張秀蘭.護理記錄中存在的問題及對策[J].重慶醫學,2003,32(7):959-960.