維持性血液透析并發腦出血的護理體會

徐海燕

南京中醫藥大學附屬醫院張家港市中醫醫院（215600）

南京中醫藥大學附屬醫院張家港市中醫醫院自2000至2009年，收治的270例維持性血液透析患者，并發了腦出血患者15例，現將護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

南京中醫藥大學附屬醫院張家港市中醫醫院自2000至2009年收治的長期維持性血液透析患者，共選取270例，其間243例伴有高血壓患者，共有15例患者在維持透析期間并發腦出血，年齡35～74歲，平均年齡51歲。經過CT確切診斷后，腦出血患者中：累及腦干部出血、皮層下出血各2例，小腦出血1例，基底節出血10例，出血量＞50mL 2例，30～50mL 6例，＜30mL 7例。

1.2 治療方法

1.2.1 血液透析治療的方案

經確診為腦出血后，采用止血等對癥治療6h以上，針對清醒患者經復查血腫無增大的患者及時予以采用原透析間隔維持透析。透析均采用無肝素透析。發病6～72h以內，經神經外科微創術引流血腫或出血稍有增大的患者，第2次和第3次則依然采用無肝素透析，隨后治療以低分子量肝素抗凝透析，病程已達到2周以上的患者，則按常規透析方案進行。

1.2.2 腦出血的治療方案

對于血腫量不＞30mL的患者采取保守治療，出血量30～50mL患者同樣保守治療，如患者出現意識障礙或一側瞳孔變大的現象，應進行微創鉆顱血腫引流術。對于生命特征平穩，未出現雙瞳散大，且出血＞50mL的患者，同樣進行微創手術。

1.2.3 綜合治療的方案

患者中如有嚴重貧血及血小板嚴重低下的，應予以輸注紅細胞和血小板。采用藥物并調整透析方案，將血壓控制在120～160/70～95mmHg，根據顱內高壓情況適當調節患者透析脫水量。

2 結 果

出血量在30mL以內，但未經興透析治療的患者有3例，其中2例腦干出血、1例小腦出血患者，均在入院2d內死亡。

入院時出血量＞50mL患者 2例。1例入院6h內死亡，另1例入院6h后進行鉆顱血腫引流術，術后2次透析治療，CT復查血腫殘余約30mL，7d后其家屬放棄治療。

入院時出血量30～50mL的患者6例。其中行保守治療者有2例，1例在第9天放棄，1例皮層下出血治療后狀態恢復良好。其余4例均在6～24h內進行了鉆顱血腫引流術。其中術后出血增加1例，放棄治療；另1例治療10d血腫消除，仍處于昏迷狀態，隨后家屬放棄治療。2例治療3周后好轉出院。

入院時出血量＜30mL的4例非腦干區出血患者，經治療2例恢復良好，2例重殘。

3 護 理

3.1 急性期患者應絕對臥床休息4～6周。對于煩躁不安的患者可使用鎮靜劑讓其保持安靜。昏迷者給予床頭抬高 15°～30°，頭偏向一側，以利于減輕腦水腫、防止窒息。對于躁動者，應加床欄或約束帶以防墜床。避免不必要的搬動，如行血液透析需要搬動時，應注意保護頭部，動作要輕柔。

3.2 密切觀察病情

急性期應嚴密觀察患者生命體征、意識狀態、瞳孔以及頭痛的性質、嘔吐物的性狀、顏色和量，如有異常及時匯報醫師給予處理。

3.3 腦室引流的護理

①妥善固定引流管、引流袋，引流管開口需高于側腦室平面10～15cm。②保持引流管的通暢。③注意觀察并記錄腦脊液的顏色、量、性狀，注意控制引流的速度。④更換引流袋時嚴格執行無菌操作。

3.4 血液透析過程的護理

①透析過程中密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化。②無肝素透析時每半小時用生理鹽水100～200mL沖洗透析器一次[1]，評估透析器和管路的凝血情況，必要時更換透析器與管路。③遵醫囑調整脫水的量及速度。

3.5 做好基礎護理

①加強皮膚護理。每 2～3h翻身，翻身時動作要輕，可使用翻身枕，骨突及受壓處可使用皮膚保護膜[2]。保持床單干凈、平整，可加用氣墊床。②口腔護理，2次/d。③二便護理，保持大便通暢，遵醫囑予緩瀉劑，防止排便時用力過猛可致再出血。對于尿失禁或尿潴留患者應給予留置導尿，定時夾放尿管，會陰護理2次/d。

3.6 飲食護理

昏迷患者給予鼻飼營養，以保證機體能量的供給，準確記錄24h出入量，注意量出為入。能進食者給予高維生素、高蛋白質、低鹽、低脂飲食，蛋白質攝入以優質蛋白為主。控制水的攝入，2次透析期間體質量增長不超過干體質量的4%。喂時速度不宜過快，以免引起嗆咳。

3.7 心理護理

維持性血液透析患者長期依賴機器生存，失去工作，給家庭造成沉重的經濟負擔，常有自卑、焦慮、憂郁的心理。再加上并發腦出血，會使患者更加悲觀絕望，對治療、生活失去信心，護理人員要注意關心患者，加強護患溝通，做好心理疏導，主動聯系患者的單位與家屬，形成給患者以心理支持的合力。

3.8 康復護理

①語言訓練。患者意識轉清，發現有失語癥，即刻開始語言訓練，從簡單的字、詞開始，由簡到繁，反復訓練。②肢體功能鍛煉，急性期保持患者在臥床時肢體和關節的正確位置，預防肩手綜合征、足下垂等并發癥。病情穩定后可行肢體及全身的功能鍛煉。運動量從小到大，循序漸進，同時可配合針灸、理療、按摩等。

4 討 論

維持性血液透析患者因干體質量控制不當、腎素-血管緊張素異常、鈉、水潴留、精神壓力大等因素，高血壓伴發比例極高。其病死率又較普通腦出血患者明顯增高。通過對本組患者的護理體會如下：①護理人要全面掌握高血壓的相關因素，采取有針對性的護理對策，降低其發病率，早期控制血壓，防止并發癥的發生。②維持性血液透析患者病程長，治療費用大，一旦出現腦出血，患者及家屬易失去信心而放棄治療，護理人員在做好患者心理疏導的同時，要加強與患者家屬的溝通，幫助他們樹立治療的信心。③做好康復訓練，降低病殘率是提高患者生存質量的關鍵。

[1]王質剛.透析與腎移植使用手冊[S].北京:北京科學技術出版社,2007:150.

[2]史小莉,何蘭萍,林麗等.皮膚保護膜護理危重患者皮膚浸漬的隨機對照研究[J].中國實用護理雜志,2009,25(26):75.