嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨床監(jiān)測(cè)與護(hù)理

李素萍

河南省濟(jì)源市第三人民醫(yī)院（454692）

隨著交通的快速發(fā)展，城市高層建筑物的增多以及煤礦方、地震等突發(fā)災(zāi)難事件的不斷出現(xiàn)，創(chuàng)傷已成為45歲以下成人死亡的首位原因，在人類總死亡原因中位列第3位[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷及其伴發(fā)的創(chuàng)傷性休克是導(dǎo)致患者死亡最為要的原因。現(xiàn)將濟(jì)源市第三人民醫(yī)院急診科2005年1月至2009年12月?lián)尵?0例嚴(yán)重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者90例，男68例，女22例；年齡 3～72歲，平均38歲。其中車(chē)禍傷55例，墜落傷13例，刀砍傷17例，機(jī)器絞壓傷5例。受傷來(lái)醫(yī)院就診時(shí)間為10min～2h，就診時(shí)心搏、呼吸停止3例，處于瀕死狀態(tài)10例，21例處于休克狀態(tài)。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)患者生命體征，密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、尿量，如有異常，立即處理；維持傷者處于平穩(wěn)姿勢(shì)，避免過(guò)多的搬動(dòng)，需重點(diǎn)檢查可疑部位，在需要時(shí)采取相應(yīng)的輔助檢查，包括血常規(guī)、B超、胸、腹部X線拍片，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)行CT檢查。對(duì)多發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，防止出現(xiàn)漏診，若傷者病情嚴(yán)重必須展開(kāi)全面檢查。①注意觀察患者意識(shí)狀況：煩躁表情淡漠患者應(yīng)取頭平腳高位，以改善腦循環(huán)；②循環(huán)及組織灌注的觀察：記錄脈搏血壓，中心靜脈壓，末梢溫度、濕度變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度；③呼吸功能的觀察：注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變，保持呼吸道通暢，給氧濃度40%～50%，流量6～8L/min.同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)態(tài)變化，若二氧化碳分壓（PaO2）＞6.67 kPa，氧分壓（PaO2）＜8.0kPa，提示有呼吸窘迫綜合征，立即配合氣管插管，給予機(jī)械通氣[2]；④尿量的觀察：尿量是反映腎臟灌流和全身血容量的敏感指標(biāo)，應(yīng)記錄每小時(shí)尿量，保證每小時(shí)尿量＞30mL，若每天尿量＜500mL，尿比重＜1.010，肌酐、尿素氮短期內(nèi)成倍增高，水電解質(zhì)改變，提示有腎功能衰竭[3]。

1.2.2 呼吸道的護(hù)理

患者如有胸部創(chuàng)傷，往往會(huì)并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。搶救 ARDS 的重要措施是保持患者呼吸道通暢，防止氣道阻塞。尤其是氣管插管和氣管切開(kāi)的患者，由于其正常呼吸功能的改變，外界空氣直接進(jìn)入氣管，造成氣道干燥，分泌物蓄積，因此定時(shí)有效的濕化氣道和吸痰是呼吸道護(hù)理的重要措施。

濕化氣道：①超聲霧化，將沐舒坦 8mg，地塞米松5mg加入生理鹽水 20mL中進(jìn)行霧化吸入20min，稀釋痰液及濕化氣道。②藥物滴入，將抗生素加入生理鹽水中稀釋，每1～2h向氣管內(nèi)注入5～10mL。③直接滴入濕化液，以抗生素加入 250mL生理鹽水中，或以碳酸氫鈉250mL以輸液泵氣管內(nèi)持續(xù)泵入，10～20滴/min，既可濕化痰液及氣道，又可以控制感染。

選擇合適的吸痰管，正確掌握人工氣道的吸痰操作。吸痰管一般選擇 10～12號(hào)為宜，長(zhǎng)度為 40～50cm，不易過(guò)硬要軟硬適度，吸痰時(shí)要嚴(yán)格掌握無(wú)均操作規(guī)程，每個(gè)患者的吸痰裝置及物品應(yīng)專人專用，防止交叉感染。 吸痰前應(yīng)給予100%純氧3min，吸痰一次更換一個(gè)吸痰管，吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不要超過(guò)15s，每次吸痰間隔3min；分泌物黏稠時(shí)，可以向氣道內(nèi)注入5mL 生理鹽水后進(jìn)行吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)的分泌物，然后再吸口、鼻腔的分泌物[4]。

1.2.3 保持有效循環(huán)

患者受到創(chuàng)傷，常伴有出血性休克，平衡液在傷者救治失血性休克的過(guò)程中是常用的擴(kuò)容液體，其具有安全性高的特點(diǎn)，若患者的有效循環(huán)血量達(dá)不到正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，對(duì)其采取止血措施的過(guò)程中需要根據(jù)實(shí)際情況用靜脈留置針建成2條以上的靜脈通道，迅速大量輸液，必要時(shí)輸血，補(bǔ)充血容量以緩解患者的休克狀態(tài)，這樣可為下一步治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間。

1.2.4 其他臟器功能的護(hù)理

腦外傷患者20%甘露醇脫水，四肢、體表傷口活動(dòng)性出血給予清創(chuàng)縫合。所有患者進(jìn)行影像學(xué)等檢查。救治過(guò)程中同時(shí)行心電、血壓、呼吸、脈搏以及氧飽和度監(jiān)測(cè)。創(chuàng)傷評(píng)分分值 ＜ 10分者給予建立循環(huán)支持、抗休克、脫水、清創(chuàng)縫合、保持呼吸道通暢等對(duì)癥支持治療，救治過(guò)程中同時(shí)行心電、血壓、呼吸、脈搏以及氧飽和度監(jiān)測(cè)。創(chuàng)傷評(píng)分分值≥10分者給予常規(guī)救治[5]。

2 結(jié) 果

90例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，搶救脫險(xiǎn)84例，死亡6例，搶救成功率為93.3%，有效搶救時(shí)間為 26～60min，平均（37±4.6）min。說(shuō)明在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救過(guò)程中，連續(xù)性的、有預(yù)見(jiàn)性和針對(duì)性的護(hù)理有著很重要的作用。

3 護(hù)理體會(huì)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，因創(chuàng)傷而死亡的患者70%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)，67%死于創(chuàng)傷早期，41%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥[6]。國(guó)外強(qiáng)調(diào)“黃金1h”，而我國(guó)的院前急救體系尚不完善，因此在急診科進(jìn)行及時(shí)而有效的救治就顯得特別重要。因此急診科護(hù)士對(duì)于多發(fā)傷患者在創(chuàng)傷早期采用準(zhǔn)確且簡(jiǎn)便易行的方法評(píng)定創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，積極采取有效的搶救措施，將有助于降低患者的病死率和傷殘率。

3.1 建立規(guī)范化的工作和程序，迅速判斷傷情

嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效、嚴(yán)重創(chuàng)傷多是意外傷害，由現(xiàn)場(chǎng)直接送至急診室，患者躁動(dòng)不安，意識(shí)不清，昏迷，周身布滿血跡、泥土，陪護(hù)人員精神緊張，情緒激動(dòng)，不能準(zhǔn)確說(shuō)明受傷情況，護(hù)理人員通過(guò)觀察循環(huán)狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸頻率、氣道是否通暢，意識(shí)狀況，迅速判斷傷情，進(jìn)行復(fù)蘇處理。如煩躁不安的患者，系休克早期的表現(xiàn)，顱腦損傷并休克提示其他部位還有大出血的可能。護(hù)理人員首先必須對(duì)各項(xiàng)護(hù)理操作和儀器非常熟練，在面對(duì)患者時(shí)能夠快速地完成各項(xiàng)操作，從而為患者的搶救贏得寶貴的時(shí)間；其次，敏捷的應(yīng)急能力是預(yù)見(jiàn)病情動(dòng)態(tài)變化并主動(dòng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施的前提；再次，科學(xué)規(guī)范化、 程序化的搶救分工制度可確保搶救工作急而有序、行之有效，可為搶救患者生命贏得寶貴時(shí)間。

3.2 快速、準(zhǔn)確的急救操作是救治的關(guān)鍵

護(hù)理操作必須快速、準(zhǔn)確；盡快解除呼吸道梗阻和休克復(fù)蘇；及時(shí)吸出口腔、鼻腔分泌物；除氣管插管外，均采用放置口咽通氣導(dǎo)管；對(duì)頸部操作和聲帶水腫，插管困難者行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)術(shù)；迅速建立靜脈通道；采用大隱靜脈、肘正中靜脈穿刺；在休克患者中，下肢循環(huán)障礙，肘正中靜脈充盈易于穿刺。在搶救患者中，采用雙側(cè)肘正中靜脈輸液，及時(shí)補(bǔ)充液體，使血壓迅速回升。對(duì)患者靜脈萎陷穿刺困難，迅速靜脈切開(kāi)，靜脈切開(kāi)宜選用大隱靜脈。

總之，護(hù)士在搶救過(guò)程中要冷靜面對(duì)，提高護(hù)理效果；在時(shí)間觀念上，應(yīng)該盡可能為傷者爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間，護(hù)士要樹(shù)立起急救意識(shí)，增強(qiáng)救治反應(yīng)能力，不斷熟練自己的急救操作水平；在整體性上，護(hù)士在創(chuàng)傷急救的院前、急診、監(jiān)護(hù)病房等三個(gè)環(huán)節(jié)中要積極協(xié)調(diào)，為傷者制定切實(shí)有效的護(hù)理工作計(jì)劃，時(shí)刻堅(jiān)持著“以患者為中心”的護(hù)理模式，使得創(chuàng)傷急救三大環(huán)節(jié)能夠具備很好的連續(xù)性、整體性，這樣才實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷患者搶救成功率的提高。

[1]黃惠娟,馬欽麗.嚴(yán)重復(fù)合傷的急救及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(2): 274-275.

[2]劉小紅,白建萍,唐瑩.現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)與院前救護(hù)[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2007,28(1): 33-34.

[3]孫益琴.嚴(yán)重復(fù)合傷患者的院外急救與護(hù)理[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2007,2(5):319-320.

[4]徐愛(ài)民,李春盛,顧征等.微創(chuàng)穿刺術(shù)在急診搶救外傷性顱內(nèi)血腫中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(10):1066-1069.

[5]蔡愛(ài)敏,朱燕.一體化急救護(hù)理新模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(10):1885.

[6]康國(guó)振.創(chuàng)傷評(píng)分在院前急救中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志,2009,9(4):231 -234.