膀胱移行細胞癌及腎癌重復癌的診治

朱云海 鄒 政 陳耀武

上海市第一人民醫院寶山分院泌尿外科（200940）

重復癌又稱多原發性惡性腫瘤（multiple primary malignant tumors），是指同一患者的同一器官或多個器官、組織同時或先后發生的2種或2種以上的原發性惡性腫瘤。文獻報道，重復癌多見于消化系統惡性腫瘤[1]，泌尿系統重復癌比較少見。上海市第一人民醫院寶山分院泌尿外科收治1例膀胱移行細胞癌及腎癌重復癌，現結合病例并復習文獻資料報道如下。

1 臨床資料

患者男性，62歲，因間歇性無痛性肉眼血尿3周上海市第一人民醫院寶山分院就診，查體：神清，一般情況可，未發現明顯陽性體征。B超提示膀胱多發性不規則占位，呈低回聲改變；右腎上極見低回聲腫塊，約1.5cm×1.2cm，邊界尚清晰，內部回聲不均。CT提示膀胱左后壁不規則占位，未見肌層侵犯，精囊三角清晰，盆腔淋巴結未見明顯腫大；右腎上極占位，向腎外突出，增強后動脈期強化，門脈期呈相對低密度。MRI提示右腎中上部占位，直徑約1.5cm，邊界情，病灶T1期呈等信號，T2期呈略低信號，周圍包膜T2期呈高信號，動態增強后病灶強化，實質期呈相對低信號；腎盂未見明顯侵犯，腎經脈及下腔靜脈通暢，后腹膜未見腫大淋巴結。膀胱鏡檢查發現膀胱左側壁、后壁及膀胱頸部多發性菜花樣腫塊，直徑0.5～2.0cm，腫塊均有蒂，二側輸尿管開口未見侵犯。膀胱腫塊病例提示膀胱乳頭狀尿路上皮癌，Ⅰ～Ⅱ級。KUB+IVP未見明顯異常，血常規、血生化等檢查未見異常。尿脫落細胞學檢查未見明顯異常。入院后先在腰麻下行TURBt術，術后1周在全麻下行右腎腫瘤根治性切除術，術中見右腎上極約1.5cm×1.5cm大小腫塊，腫塊光滑，包膜完整，呈外生性，腎臟周圍淋巴結未見腫大，腎經脈及下腔靜脈未見癌栓。病理檢查提示右腎嫌色細胞癌，腎盂、輸尿管未見累及，免疫組織化學：CK（-），CK7（-），Vimentin（-），CD10（+）。術后予羥基喜樹堿膀胱灌注化療。患者術后至今隨訪6個月，未發現腫瘤復發或轉移。

2 討 論

重復癌的發生率文獻報道相差懸殊，國外文獻報告發生率為1.2%～10.7%，而國內文獻報道發生率僅為0.4%～2.4%[2]。文獻報道，重復癌多見于消化系統惡性腫瘤，泌尿系統重復癌比較罕見。臨床診斷重復癌多沿用1932年Warren等[3]提出的診斷標準：①每一種腫瘤必須經組織細胞學證實為惡性；②各有獨特的病理形態；③必須排除轉移癌。劉復生等[4]補充提出腫瘤應發生在不同部位，二者不相連續這一特點。本例病理符合以上診斷標準。

重復癌的病因至今尚不明確，一般認為是多因素共同作用的結果，結合文獻報道及臨床觀察分析可能與以下因素有關：①機體免疫技能低下：第一原發腫瘤的發生本來就提示了患者的免疫監視和免疫防御等功能的減退，在此基礎上容易再發癌。②放射治療及化學治療至癌。③遺傳因素：有腫瘤家族史的患者患重復癌的概率增加，提示發生與遺傳有關。④生活環境及不良生活方式：如長期暴露在污染環境中，或嗜煙、酗酒、脂肪攝入過多等，這些至癌因素均會導致再次發生腫瘤。⑤其他因素：如精神因素。也有人認為重復癌只是偶然巧合。本例病例為膀胱移行細胞癌及腎癌同時性重復癌，除提示患者機體免疫功能低下外，也說明患者同時暴露于2種以上因素之中，而不能單一用一種病因解釋。

重復癌的臨床表現沒有特異性，主要表現各自腫瘤的臨床特點。本例表現為間歇性無痛性肉眼血尿，經B超發現膀胱及右腎同時存在占位性病變，進一步膀胱鏡及CT、MRI等檢查明確診斷。這提示臨床醫師不能僅滿足于腎癌或膀胱癌一種診斷，而忽視第二原發腫瘤病灶的存在。為減少漏診，術前泌尿系統的詳細檢查，尤其是B超檢查對發現有無重復癌的存在十分重要，必要時可重復檢查，CT、IVP、MRI、膀胱鏡等檢查能進一步明確診斷。另外，要注意重復癌與轉移癌的鑒別，尤其是同一器官不同部位或兩個相鄰器官的腫瘤容易誤診為復發或轉移，因此，對于同時出現的多個腫瘤占位性病變，特別是不符合“轉移”規律的病灶，應進行仔細、全面的檢查、分析，避免將重復癌誤診為轉移癌而延誤或放棄積極手術治療的機會。

在治療中應注意重復癌與轉移癌或復發癌的治療原則有根本區別。重復癌的治療與其各自腫瘤的治療原則相同，應根據腫瘤分期的不同來選擇手術或放、化療為主的治療方式；而后者則以放療或化療等輔助治療為主，必要時姑息手術。目前根治性腎切除是唯一得到公認可能治愈腎癌的方法[5]，腎癌對放療或化療均不敏感，對于局限性腎癌，不推薦術后常規應有輔助性放、化療。本例腎癌采用根治性切除術，術中未發現腎經脈或腔靜脈有癌栓存在；膀胱癌采用TURBt術，術后加用羥基喜樹堿膀胱灌注化療。術后至今隨訪6個月，未發現腫瘤復發或轉移。因此，在臨床工作中要注意重復癌與轉移癌或復發癌的鑒別，避免誤診和漏診，強調早期發現、早期診斷、早期治療，避免延誤手術時機，使患者獲得最佳療效。

[1]張怡梅,倪海英,朱嚴冰等.重復癌16例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2006,19(12):53-55.

[2]朱義容.多原發癌[J].醫學理論與實踐,2006,19(11):1249-1250.

[3]Warren S,Gates O.Multiple primary malignant tumors:a survery of the literature and a statictical study[J].Am J Cancer,1932,16(5):13 58-1414.

[4]劉復生,秦德興,王奇璐.多原發癌172例臨床病理分析[J].中華腫瘤雜志,1979,1(2):113-116.

[5]潘柏年,徐仁方,郭曉等.腎癌525例臨床分析[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(3):135-137.