膽道再次手術42例分析

陸 毅

長春市人民醫院（130051）

膽道系統的疾病以結石最為常見和多發，一般采取手術方式進行治療，手術方式選理得當就能獲得較好效果。在近些年，基層醫院對膽道系統結石治療用手術的方式越來越多，但因醫院疾病的認識、儀器設備、診療的技術等有限制，另外，膽道的結構比較復雜，有變異的發生，與相鄰的器管又聯系密切，這些都給手術造成了一定難度。膽道再次手術的病例因上述原因故在臨床上比較常見，有報道稱，再次手術占膽道手要的30%[1]，因再次進行手術增加了難道，也增加了手術風險和并發癥的發生，為目前膽道科的一項難題。長春市人民醫院在2009年1月至2010年2月收治的膽道再次進行手術的患者42例，分析其前次手術和再次手術的形成原因，治療措施和臨床特點，達到減少膽道再次手術的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組觀察患者共42例，其中男性20例，女性22例，年齡在19～80歲，即往有1次膽道手術史的患者為38例（90%），有2次膽道手術史的患者為3例（4.7%），有3次膽道手術史的患者為1例（2.3%），距上次手術時間最短的為5d，最長的為20年。

1.2 首次手術的發病原因

本組進行觀察的42例患者中，病因為肝臟內外結石36例，占病例總數的85%，膽囊結石4例，占所有病例總數的9.5%，Caroli病例1例，占總病例數的2.3%，膽管囊腫1例，占總病例數的2.3%。

1.3 膽道再次手術后的并發癥

對本組病例在術后的并發癥進行統計，發生率為18.2%，術后并發癥主要表現為切口的感染、胸腔積液、膽漏、肺部感染、上消化道出血、腸瘺，均痊愈出院，無死亡病例的發生。

2 結 果

2.1 手術的方式

膽道探查+T管引流30例，占總病例總數的71.4%；肝葉切除2例，占病例總數的4.7%；膽道探查+膽腸吻合8例，占總病例總數的3.6%；膽腸吻合術1例，占病例總數的2.3%；膽囊切除1例，占總病例數的2.3%。

2.2 再次手術的原因及方式

42例患者再次手術的發病原因中，肝內外結石的復發和殘留占總病例人數的85%；其中膽總管結石占7%，膽腸吻合口狹窄占病例總數的9.5%，醫源性膽道損傷占病例總數的6.1%；Caroli占病例總數的2.3%，殘株膽囊結石占總病例數的2.3%。再次手術膽道探查+T管引流43.4%；肝葉切除占病例總數的24.7%；膽道探查+膽腸吻合占總病例總數的20.8%。

3 討 論

膽道進行再次手術，在技術上的復雜程度、手術范圍、患者的全身狀況、手術后的并發癥發生率，都為重大和高危的手術。要求醫師要有更充分的準備，更細心的手術操作和手術計劃。

3.1 膽道再次手術的形成原因和治療

由于急診手術缺少膽道全面系統的檢查資料，如CT、PTC、ERCP、MRI的資料，會讓本病的診斷不全面徹底，是造成膽道系統結石復發和殘留的主要原因之一。術中的膽道鏡使用不熟練，或沒有進行術中的膽道造影，也是致使膽道系統結石復發和殘留形成的原因之一，做好術前檢查和對手術時間進行合理安排，加強術中個人操作水平就顯得極為重要，因肝內外膽道結石已經有過手術史，再次手術的患者，在術前一定要檢查仔細，準確定位，準備充分，手術方案也制定完善和周全，否則，會造成二次手術效果不佳或者失敗，導致患者需要3次或以上的手術。一般對于是急性膽管炎的患者，可先給予保守治療，緩解后，再安排術期和做好影像學檢查。若在保守期出現化膿性膽管炎或病情加重，可以控制感染的基礎上，進行通暢引流，取凈結石，防止復發，對于擇期的患者，因肝門部以上的膽管狹窄或是結石為再次手術形成的原因，吻合口狹窄原因為感染和血運障礙，應行再次大口徑膽腸吻合術，醫源性損傷為膽囊三角區局部水種或粘連，應防止醫源性損傷，Caroil是因檢查不全面，方式錯誤；膽囊結石是因殘端處理不當引起。

首次手術很重要，避免因不成功而再次手術，再次手術間隔時間要在3個月以上[2]，力爭一次做好，患者膽道本身的疾病和自身體質為膽道再次手術形成的主要原因，做好術前的影響學檢查，細心手術，選擇手術時機和做好充分的術前準備，是減少再次手術的關鍵。核心為去除病灶，通暢引流，取盡結石。

[1]黃志強.黃志強膽道外科手要學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:263-264.

[2]賴佳明,梁力健,李紹強等.肝膽管結石手術時機的選擇[J].中國實用外科雜志,2003,23(6):335-336.