老年重癥肺炎的臨床特征與治療對策

夏成貴

四川省通江縣人民醫院呼吸內科（636700）

由于老年人在體質、感染和藥物代謝動力學方面的特點，老年肺炎往往表現的不夠典型，且在治療方面需要及時有效，任何延誤都有可能是致命的，對重癥肺炎更加要求治療快速有力，治療往往要選擇廣譜的抗菌藥物、覆蓋可能的致病菌。本文就通江縣人民醫院近年來收治的86例重癥老年肺炎患者的臨床診治做出相關分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析通江縣人民醫院自2007年7月至2009年8月年收治的86例重癥老年肺炎患者的臨床資料，本組86例患者中，男58例，女28例；年齡65～95歲，平均74.9歲；本研究中有52例患者被確診為重癥社區獲得性肺炎，重癥醫院獲得性肺炎患者34例；53例患者在基礎疾病中被診斷為慢性阻塞性肺疾病，45例糖尿病患者，腦出血、高血壓合并腦梗死的患者有32例，腫瘤患者14例。所有患者均符合1999年中華醫學協會呼吸疾病分會頒布的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[1]或《社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[2]中的重癥肺炎確診標準。

1.2 檢查方法

對本組所有患者均行血常規、心肌酶譜、C反應蛋白、血培養或痰培養，并根據需要做肺部不同體位的CT或X 線檢查，所有患者均表現為患處呈葉分布或節段的密度增高陰影。

1.3 治療原則

臥床休息，給予充足水分和易消化、營養豐富的食物，保證室內空氣新鮮、濕潤，溫度適宜，持續鼻導管吸氧，在藥敏實驗結果出來之前盡量選取經驗性廣譜抗生素；監測生命體征，包括神志、體溫、呼吸、血壓、脈搏及尿量等；伴有劇烈胸痛者，可酌用少量鎮痛藥，如可待因15mg；鼓勵飲水，1～2L/d，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/L以下；在短時間內給予高濃度氧療，迅速提高血氧濃度，改善缺氧癥狀；若伴有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復腸蠕動；煩躁不安、遺忘、失眠者酌用地西泮5mg，禁止使用抑制呼吸的鎮靜藥。

2 結 果

2.1 臨床癥狀和體征

經臨床觀察發現，所有患者中有發熱現象的為56例，有54例咳嗽患者，氣促患者66例，發紺與胸痛患者各60、28例，伴有惡心、嘔吐等現象的有31例患者，明顯腹瀉患者27例。本組研究中，患者經檢查均無肺部體征者15例，肺部體征中的常見者為濕啰音，此類患者絕大部分發病的3d內發現有細濕啰音，之后3d循序出現以上病情患者有12例。

2.2 病變部位

患者右上葉病變患者22例，13例患者右肺中葉發現病變，右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉發現病變的患者以此分別為16、21和12例，右肺下葉并左肺下葉的患者5例。

2.3 實驗室檢查

實驗室檢查過程中有47例患者血白細胞升高，77例患者中性粒細胞有顯著升高現象，52例患者紅細胞沉降率明顯增快；C反應蛋白、電解質紊亂的患者分別為53和67例；血酸堿失衡的患者35例，18例患者有低蛋白血癥的現象，54例患者兩項或多項心肌酶升高。

2.4 治療結果

85例中治愈52例，好轉18例，死亡15例。

3 討 論

重癥肺炎是指肺炎患者有嚴重的呼吸窘迫癥狀、血流動力學不穩定、需吸入高濃度的氧（FiO2＞50%），嚴重者需要機械通氣支持、補充液體和血流動力學支持，有時需要應用血管活性藥物支持并應該入住重癥監護病房（ICU）進行呼吸監護者，包括重癥社區獲得性肺炎（SCAP）和重癥醫院內獲得性肺炎（SHAP）。老年患者重癥肺炎通常有以下病癥表現：①病癥初始不易察覺，臨床癥狀不典型明顯，呼吸道癥狀的表現尤為不突出。②在實驗室檢查過程中，患者血白細胞可能會表現出正常會略有升高的跡象，但此種跡象十分不明顯；中性粒細胞的升高表現十分顯著，C反應蛋白、紅細胞的沉降率也略有升高。此過程中伴隨多發性電解質紊亂降低鈉血癥、低鉀血癥為主。③痰培養主要以檢測出革蘭陰性桿菌為主。對喹諾酮類藥物、頭孢哌酮+舒巴坦、亞胺培南等敏感。④預后差。老年重癥肺炎常常存在臟器功能減退，多種慢性基礎病，藥物使用受限。并且老年人咳嗽無力，尚因存在多種基礎疾病，因此常出現一損俱損，一衰多衰，導致病情急劇惡化，最終可致死亡[3]。

重癥肺炎患者常合并呼吸衰竭，需要呼吸機輔助通氣，以改善低氧血癥。對中度SCAP患者可運用面罩進行無創機械通氣，通氣模式有CPAP、BiPAP等。約有l0%的SCAP患者可并發ARDS?，F代ARDS的主要通氣策略有高呼氣末正壓策略、小潮氣量策略、長吸氣策略、肺開放策略等[4]。對于抗生素的使用，應及時應用廣譜、效果可靠的抗生素，不必等待藥敏實驗結果而延誤時機。還應該根據患者的基礎疾病、免疫狀態、病原體流行病學分布及所在地區的細菌耐藥性情況作出相關藥物的選擇。本研究86例患者中有59例均有抗生素的頻繁更換的經歷，聯合應用對抗不典型致病菌及抗真菌藥物患者進行治療的效果不甚理想。在患者入院初期表現為大量的痰也集聚氣道內。本病具有起病隱匿、臨床癥狀不典型、病情進展迅速、病死率高等特點，積極有效的治療對策可以提高生存率。

[1]馬文,杜娟.老年重癥肺炎37例臨床分析[J].貴州醫藥,2009,33(7):642-643.

[2]張勁松.25例老年重癥肺炎診治體會[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(6):82-83.

[3]Cabre M.Pneumonia in the elderly[J].Curr Opin Pulm Med,2009,15 (3):223-229.

[4]Gutiérrez F,Masiá M.Improving outcomes of elderly patients with community acquired pneumonia[J].Drugs Aging,2008,25(7):58-61.