解剖形接骨板治療跟骨關節內骨折

南海靈 金昌律

1 吉林省延吉市醫院骨科副主任醫師（133000）

2 吉林省龍井市中醫院骨科副主任醫師（133400）

跟骨骨折是足部常見的骨折，其中波及跟距關節面的骨折占跟骨骨折的60%～70%，對波及跟距關節的跟骨骨折的治療，隨著對跟骨的生物力學的進一步認識及治療結果的觀察，目前治療多趨向手術治療[1]。延吉市醫院自2005年6月至2010年3月采用切開復位解剖形接骨板內固定治療跟骨骨折56例（66足），取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共56例，男性43例，女性15例，年齡20～56歲，平均33.4歲。單側46例，雙側10例，伴其他肢體骨折的病例8例，共66個跟骨骨折。受傷原因為高空墜落傷45例，車禍傷11例。受傷至手術時間2～10d，平均5d。術前均行跟骨側位、軸位X線檢查及CT檢查，按CT表現進行分類的Sanders跟骨骨折分型：Ⅱ型32足，Ⅲ型27足，Ⅳ型9足，全部為閉合性骨折。跟骨側位X線片顯示Bohler角0°～10°為47個，＜0°者19個。入院后抬高患肢，給予消腫藥物，患肢明顯腫脹或起水泡患者，待水泡及腫脹消退，術區皮膚條件穩定后進行手術。

1.2 手術方法

所有患者在連續硬膜外或腰麻下均行切開復位解剖形接骨板內固定手術治療，其中鋼板固定加取自體髂骨植骨21足。單側骨折取健側臥位，雙側骨折取俯臥位，取跟骨外側 “L”形切口。切口起自外踝和跟腱外緣中線自外踝尖近端3～4cm開始向遠端延伸，達足背和足底皮膚紅白線交界處、沿皮膚交界向前，呈“L”形切口。一次銳性切至跟骨外側壁骨質，術中注意腓腸神經及皮瓣的保護，作骨膜下銳性剝離。掀開膨出的跟骨外側面，顯露跟距關節面，直視下用骨膜剝離器將塌陷的跟骨部分撬拔復位，盡量恢復跟距關節面的正常關系。整復骨折后，用克氏針暫行固定，在C型臂X線透視機下觀察復位情況，證實骨折復位滿意后，行解剖形跟骨鋼板固定。其中21足取自體髂骨填充跟骨后關節面下方空隙部分，切口置皮片引流，加壓包扎。

1.3 術后處理

術中判斷固定不牢固者石膏托固定，抬高患肢并鼓勵患者行足趾、肌肉和足踝部關節活動。常規應用抗生素預防感染。術后24～48h內換藥，拔出膠皮引流條。術后2～3周拆線，非負重下行功能練習。術后定期拍攝X線片復查，根據在X線片顯示骨折開始愈合后，視骨折愈合情況逐漸負重行走訓練。

2 結 果

所有病例均獲隨訪3～18個月，平均14個月。有8例出現切口皮膚裂開，經過局部換藥處理后治愈，無感染病例。根據Maryland評分標準：優39足，良18足，可7足，差2足。優良率為87.7%。本組骨折均完全愈合，無1例發生神經、血管及肌腱損傷，無鋼板螺釘斷裂。

3 討 論

3.1 內固定對療效的影響

距下關節是跟骨接受人體負重的界面，具有維持足部平衡的功能，是一個微動關節，有內外翻活動，是足部穩定的重要樞軸結構。隨著CT技術的推廣，骨折分類的完善，人們對跟骨骨折的認識進一步加深。針對不同類型骨折，采用相應治療方法。對于SandersⅠ型骨折及部分SandersⅡ型骨折，采取閉合復位單純石膏外固定即可獲得良好的的效果。對波及距下關節面跟骨骨折的治療以盡量達到解剖復位為目的，故對SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折如無手術禁忌證應行手術治療，以最大限度恢復跟骨解剖形態，包括高度、寬度和關節面平整，減少畸形、疼痛、關節僵硬等后遺癥的發生。

3.2 內固定材料

解剖型接骨板有較多的松質骨固定孔，可以顧及不同部位的骨折固定，是切開復位跟骨骨折的首選材料。筆者均選擇跟骨外側L形切口，骨膜下銳性分離，保護腓骨長短肌腱及腓腸神經，此切口可完全暴露跟骨外側方及跟骨關節，便于骨折整復和神經肌腱的保護，無需過度牽拉，且剛好是足底足背皮膚交界“紅白線”，因為足底和足背皮膚血供是不同供血系統，這樣減少了術后切口皮膚的壞死率。術中要盡量解剖復位，先掀開跟骨外側皮質，撬拔距下關節面，恢復距下關節面的平整，再在跟骨結節下打入1枚骨圓針撬拔跟骨后側骨塊，恢復跟骨高度，并打入距骨作臨時固定。C型臂X機透視確認復位滿意后用接骨板固定，以免反復打孔或退出螺釘，引起術后內固定物松動或失效。

3.3 植骨

跟骨是不規則形松質骨，骨折復位和關節面撬拔后，在壓縮嚴重的區域出現骨質缺損，筆者認為對骨折粉碎和塌陷嚴重者，骨折復位后關節面下方遺留的骨質缺損，單純內固定難以維持各個層面的穩定，在應力作用下會出現骨折塊向缺損處塌陷傾向，如果不填充將可能造成長時間滲血，影響傷口愈合[2]。為了避免術后距下關節塌陷，筆者主張空腔需用自體松質骨或同種異體骨填充，利于支撐關節面以維持復位后關節的穩定，防止塌陷。尤以自體松質骨為佳，自體松質骨有骨傳導和誘導特性，促進骨折愈合，是理想的植骨材料。同種異體骨易致免疫排斥反應，使傷口長期滲液，致皮膚不愈合，影響骨折的愈合。本組中21足取自體髂骨填充跟骨后關節面下方空隙部分，效果滿意。

3.4 術后并發癥

跟骨骨折術后切緣皮瓣壞死及繼發感染是主要的并發癥[3]。應術前及術后合理應用抗生素，術中遵循無創技術，保護切口周圍皮膚以及術后置切口引流、術后保持切口清潔干燥，如有切口處皮膚壞死，要盡早行皮瓣轉移以覆蓋傷口，避免跟骨及鋼板長期外露而造成不良后果。本組有8例出現切口皮膚裂開，經過局部換藥處理后治愈，無感染病例。

[1]鄧玉海,許建中,王序全.跟骨骨折的手術治療[J].臨床骨科雜志,2002,5(4):254-255.

[2]賴愛寧,王朝陽,梁再躍等.髂骨塊植骨治療跟骨嚴重骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(12):990.

[3]陳明,金冬泉,鄭奮等.跟骨骨折鋼板內固定術后傷口并發癥預防[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(3):284.