高血壓腦出血不同術式分析

崔柏和

吉林省白城市醫院（137000）

高血壓腦出血是中老年的常見病，具有發病急劇，病程進展快，多伴有重要臟器病變，病死率、致殘率高的特點[1]。本文報道2007年10月至2010年2月吉林省白城市醫院針對40例高血壓腦出血患者分別采取常規血腫清除去骨瓣減壓術及微創清除技術，術后各項情況分析現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共40例患者，其中性男22例，女性18例；年齡39～83歲，平均54.5歲；發病至手術時間最短3h，最長5d，平均12h；出血量最大96mL，最小20mL，平均45mL。位于左基底節19例，右基底節15例，丘腦4例，小腦2例，其中破入一側腦室8例，兩側腦室6例，第三、四腦室鑄型2例。GCS評分：13～15分11例，8～12分13例，5～7分17例；一側瞳孔散大6例，全部患者均有不同程度肢體偏癱。兩組病例隨機分配。

1.2 手術及治療方法

第一組采用顳部或額顳部切口常規開顱，術中盡量清除大部分血腫，大部分去除骨瓣，術后脫水預防感染對癥治療。第二組采用YL-1型一次性微創血腫粉碎穿刺針，根據CT片進行血腫靶點定位，單針或雙針血腫穿刺+腦室外引流，術中用稀釋的尿激酶（加生理鹽水至200U/100mL）反復沖洗到流出液較為清亮為止，術后注入尿激酶（加生理鹽水至20000U/5mL）夾管4h后暢開引流，視血腫殘留情況反復多次管內注入尿激酶，留針最短3d，最長1周，無1例發生顱內感染。

2 結 果

第一組3例死于肺部感染，1例死于腎功能衰竭，2例死于應激性潰瘍并發多器官功能衰竭，14例治愈好轉，其中ADL 1級6例，ADL 2級5例，ADL 3級2例，ADL 4級1例。第二組2例死于水腫期腦疝，1例死于應激性潰瘍并發多器官功能衰竭，1例死于二次出血家屬放棄治療。其中ADL 1級7例，ADL 2級6例，ADL 3級2例，ADL 4級1例。

3 討 論

3.1 微創手術的優點

①無需特殊麻醉，局麻下能以最快最短的時間（30min以內）完成手術操作；②只需根據CT檢查血腫定位；③微創性進入腦出血部位，腦損傷輕；④手術操作簡便；⑤費用低廉。

3.2 選好靶點及術中反復沖洗是清除血腫的關鍵

與傳統的手術清除血腫比較，微創手術多不能完成一次性清除血腫是其最大弱點，筆者認為血腫層厚達3cm（血腫量＜40mL）以上者，靶點室選擇在血腫層中心層面稍偏外，血腫量＞60mL采用于血腫上下極內1.5～2cm置兩針，術中等量反復抽吸沖洗，術后尿激酶灌注引流，更能有效加速血腫的清除。對于腦室鑄型宜采用單針或多針加腦室外引流，尿激酶溶血是解決腦室梗阻的關鍵[2]。本組破入腦室的病例共16例，其中單側8例，雙側6例，第三、四腦室鑄型2例；此類患者往往病情進展急劇，生命體征改變明顯，意識障礙逐漸加重，如不及時清除腦室積血，盡快解除腦室循環通路的梗阻，往往由于腦壓急劇升高使病情在較短時間內惡化[3]；在腦出血的數小時內，由于腦脊液的循環作用，使腦室內的積血處于流體狀態，易于抽出。施行靶點穿刺加腦室外引流，術中反復沖洗，尿激酶鹽水灌注腦室，能有效緩解腦室擴張，降低顱內高壓，有利于加速腦室內積血的溶解與清除。術后第3天在伴有三、四腦室鑄型者及時腰穿，放出腦脊液，能起到“雙向引流”作用，加速殘余積血的清空，防止梗阻性積水形成。筆者認為，強調盡早施行手術，對病情的穩定和預后有積極的作用，本組死亡4例中均為血腫破入腦室內患者，其中第三、四腦室鑄型死亡1例。

3.3 重視防治并發癥

做好術前、術后病情觀察，對提高手術成功率具有重要意義，本組40例中心電圖有缺血改變24例，腦部感染7例，嘔吐咖啡樣物10例，血糖增高27例，尿素氮增高6例，血壓升高172/120mmHg以上者31例，提示高血壓腦出血大多數合并有多器官功能障礙，應盡早處理是提高手術成功的關鍵。發熱應及時對癥處理，冰帽、冰毯降溫是一種有效方法，必要時應用冬眠療法，對降低腦組織氧耗，減輕腦水腫反應很有益處[4]。意識改變明顯者大多數伴有咳嗽反射減弱或嘔吐物誤吸，易導致呼吸道感染。改善有效通氣量是一種積極措施，對昏迷時間長，估計短期不能清醒者，氣管切開應盡早施行；痰液黏稠不易咳出，霧化吸入對減輕癥狀有積極作用；控制血壓，尤其是收縮壓180mmHg，有利于減少再出血的發生；意識障礙較深，出現頻繁呃逆，是發生胃腸道出血的早期癥狀，嘔吐物或胃管內抽出的咖啡樣液體是胃腸道出血的癥狀，提示腦出血后視丘腦下部受損較重，應盡早處理；早期置胃管觀察是一種直觀的方法，對出血明顯者，可應用凝血酶4000U每4～6h經胃管注入，或云南白藥粉交替應用，同時冰鹽水加腎上腺素胃管注入，出血量多，色較紅有血壓改變者，輸入新鮮血液對止血維持血壓有積極作用。應用H2受體阻滯劑、奧美拉唑靜脈注射對預防及治療胃出血有明顯效果。

高血壓腦出血患者起病急，病情發展迅速，多數病前有其他臟器病變，腦出血的發生與發展更加速了這些病變的失代償過程，使其治療更加困難復雜[5]。傳統的手術治療多需在全麻下進行，且開顱手術時間長，清除腦內血腫過程又增加了腦的損傷，使患者術后反應更加嚴重，術后病死率增加。相比較微創手術有明顯優點，筆者經40例手術比較，微創手術病死率略優于傳統的手術，術后并發癥明顯少于第一組，術后生存質量無明顯差別，已有逐漸代替常規手術趨勢。

[1] 王忠誠,吳中學,趙繼宗等.高血壓腦出血預后的影響因素分析[J].中華神經外科雜志,1990,6(S1):73.

[2] 殷光中,張智湛.尿激酶腦室內灌注治療嚴重腦室出血[J].中風與神經疾病雜志,1994,13(11):149.

[3] 中華醫學會第四次全國腦血管學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[4] 韓昆,孟慶海,張文德等.亞低溫治療在高血壓腦出血的應用[J].中華神經外科雜志,2004,20(4):279-280.

[5] 賈保祥,孫仁泉,顧征等.穿刺射流及液化技術治療高血壓腦出血的初步報道[J].中國神經精神疾病雜志,1996,22(4):43-45.