中期妊娠藥物引產(chǎn)分析

阮健冰

廣東省江門(mén)市新會(huì)人民醫(yī)院（529100）

妊娠進(jìn)入中期以后，胎盤(pán)的分泌功能取代妊娠黃體，產(chǎn)生大量與妊娠有關(guān)的激素；子宮在激素的作用下，為適應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育發(fā)生相應(yīng)的變化。中期妊娠與早期和晚期妊娠比較，有很多不同的生理特點(diǎn)。因此，對(duì)中期妊娠進(jìn)行引產(chǎn)的藥物也有所不同。

1 雷夫諾爾

1.1 引產(chǎn)機(jī)制

雷夫諾爾為黃色結(jié)晶粉末，是一種強(qiáng)力殺菌劑。應(yīng)用該藥后藥物進(jìn)入胎盤(pán)，胎兒吸收藥物后引起肝、腎、心等重要臟器受損，最終使胎兒中毒死亡；該藥可以使母體胎盤(pán)功能減退，使HCG、E3、P、E2分泌均下降，胎盤(pán)組織遭到破壞，釋放出磷酸酯酶，使花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而引起宮頸軟化、成熟、擴(kuò)張和子宮收縮；另外，雷夫諾爾還可使孕婦子宮產(chǎn)生有節(jié)律性的收縮反應(yīng)，并在子宮收縮過(guò)程中增加宮縮頻率和幅度，從而引起胎兒娩出。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明[1]，雷夫諾爾對(duì)離體和活體子宮均可使子宮肌肉收縮的頻率、幅度及張力增加。隨妊娠月份增加子宮對(duì)雷夫諾爾敏感性逐漸提高。

1.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

雷夫諾爾引產(chǎn)的主要并發(fā)癥為胎盤(pán)、胎膜殘留，此外還有子宮出血、軟產(chǎn)道損傷、急性盆腔感染、過(guò)敏性休克等并發(fā)癥的報(bào)道，臨床應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療和處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)

雷夫諾爾引產(chǎn)成功率在95%以上，自給藥到胎兒胎盤(pán)娩出的時(shí)間平均為38～48h。93%在72h內(nèi)流產(chǎn)[2]。胎膜殘留率較高約63.4%，應(yīng)及時(shí)清宮。只要嚴(yán)格掌握藥物劑量和適應(yīng)證，雷夫諾爾引產(chǎn)十分安全。

2 天花粉

2.1 引產(chǎn)機(jī)制

天花粉是中藥瓜萎的塊根，屬葫蘆科，屬于一種大分子的植物蛋白，具有較強(qiáng)的抗原性。近代通過(guò)將新鮮的天花粉經(jīng)過(guò)加工制成天花粉針劑，肌肉注射用于中期妊娠引產(chǎn)，取得了良好的效果。其通過(guò)直接作用于胎盤(pán)引起胎盤(pán)結(jié)構(gòu)和功能上的改變，主要表現(xiàn)為胎盤(pán)絨毛的廣泛變性壞死，絨毛間隙纖維蛋白沉積，絨毛間隙閉塞，從而引起血流阻斷，胎兒發(fā)生缺血缺氧而死亡[3]；該藥還可損害母體胎盤(pán)結(jié)構(gòu)，從而影響胎盤(pán)的內(nèi)分泌功能，致使HCG、E3、P、E2分泌明顯下降；還可通過(guò)降低子宮雌激素受體和孕酮受體提高子宮肌對(duì)前列腺素的敏感性，從而增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮；另外，天花粉通過(guò)子宮內(nèi)壁介導(dǎo)性炎性反應(yīng)促使子宮發(fā)生有節(jié)律性的收縮，導(dǎo)致胎兒加速娩出。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

其中發(fā)熱為最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，用藥6～8h后，有60%～80%的孕婦體溫增高至38℃以上，一般可在2～3d后自行消失[4]；其他不良反應(yīng)還可見(jiàn)局部反應(yīng)、藥物疹、心血管系統(tǒng)反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)精神癥狀等。

2.3 療效評(píng)價(jià)

據(jù)有關(guān)報(bào)道[5]，天花粉結(jié)晶蛋白引產(chǎn)的成功率在95%以上，一般孕婦在注射天花粉結(jié)晶蛋白后7～14d內(nèi)即可將胎兒及其附屬物完全排除或部分排除，若超過(guò)14d后，仍無(wú)明顯排除物應(yīng)采取其他方法進(jìn)行引產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)流產(chǎn)成功率：羊膜腔內(nèi)為97%，宮頸為91%，宮腔為85%，肌內(nèi)注射為83%。

3 芫 花

3.1 引產(chǎn)機(jī)制

芫花為瑞香科植物芫花的花蕾，羊膜腔內(nèi)注入芫花酯甲0.2～8mg，可使孕猴在1～3d內(nèi)完全流產(chǎn)，娩出猴仔均已死亡[6]。芫花根的碳酸鈉提取液、芫花萜、芫花素能促使子宮明顯收縮，收縮幅度增加，頻率加快節(jié)律增強(qiáng)，從而流產(chǎn)，其機(jī)制是蛻膜細(xì)胞受損后，使溶酶體破壞，釋放大量磷脂酶A，促使子宮蛻膜合成和釋放前列腺素，引起子宮平滑肌收縮。芫花酯甲和芫花酯乙在9～10mol/L時(shí)，能明顯增強(qiáng)早孕期大鼠離體子宮的收縮張力，且芫花酯甲的作用大于芫花酯乙[6]。

3.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

芫花中期妊娠引產(chǎn)會(huì)出現(xiàn)一些藥物不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高、蛋白尿及肝功能變化等。引產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)子宮出血、軟產(chǎn)道損傷，胎盤(pán)滯留及胎盤(pán)殘留等，殘留率達(dá)6%～18%。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)蛋白尿及肝功能變化，可在數(shù)日內(nèi)自然恢復(fù)。藥效不夠穩(wěn)定，有個(gè)別發(fā)生類(lèi)似羊水栓塞表現(xiàn)的嚴(yán)重反應(yīng)，并有死亡的病例報(bào)道[7]。

3.3 療效評(píng)價(jià)

蕪花引產(chǎn)具有用藥劑量小、效果好、引產(chǎn)時(shí)間短、活胎率低、不良反應(yīng)較少、實(shí)用、安全等優(yōu)點(diǎn)。但劑量較大時(shí)宮縮較強(qiáng)，子宮頸裂傷率較其他方法高。目前，多采用芫花醇制劑進(jìn)行中期引產(chǎn)。

4 前列腺素

4.1 引產(chǎn)機(jī)制

前列腺素是一種廣泛存在于多種動(dòng)物及人體許多組織中的微量物質(zhì)，其引產(chǎn)機(jī)制主要是引起子宮收縮而引產(chǎn)。妊娠期在很多激素的介導(dǎo)和各種特殊受體的影響下，蛻膜和子宮肌層內(nèi)釋放不同的前列腺素，結(jié)果使子宮平滑肌張力改變，影響各孕期子宮平滑肌，使其收縮，起效快，作用時(shí)間久[8]。PGE1、PGF2和PGF2α均可引起子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮，對(duì)妊娠子宮作用尤其明顯。前列腺素可以引起子宮規(guī)律而有節(jié)律的收縮，與自然分娩時(shí)的宮縮相似。據(jù)報(bào)道，靜脈滴注前列腺素E2（0.5～2.0μg/min）引產(chǎn)的成功率近100%；用前列腺素F2α（5～10μg/min）引產(chǎn)成功率為92%[9]。

4.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

常見(jiàn)不良反應(yīng)包括嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)及發(fā)熱反應(yīng)；引產(chǎn)后并發(fā)癥包括宮腔殘留、子宮出血、子宮頸裂傷、急性盆腔炎等。

4.3 療效評(píng)價(jià)

前列腺素引產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)包括：①成功率較高；②安全，表現(xiàn)在停止滴注后5min，子宮過(guò)度收縮即緩解，而用催產(chǎn)素引產(chǎn)，停藥后仍可維持30～60min；③前列腺素沒(méi)有升壓作用，可用于高血壓或妊娠毒血癥的產(chǎn)婦；④前列腺素能舒張腎血管，可用于伴有腎功能不足的產(chǎn)婦。缺點(diǎn)是用后可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、心跳、低血壓或注射處局部刺激等不及反應(yīng)，偶可引起子宮痙攣或胎兒宮內(nèi)窘迫。

5 小 結(jié)

當(dāng)前，用于中期妊娠引產(chǎn)的藥物很多，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)其效果、安全性、不良反應(yīng)及并發(fā)癥等加以對(duì)比及選擇。不論采用那種引產(chǎn)方法。都要注意適應(yīng)證的選擇。在具體操作過(guò)程中，只要熟練掌握操作規(guī)程，仔細(xì)、認(rèn)真地操作，就會(huì)防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]孟琳.中期妊娠引產(chǎn)三種方法療效觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥,2007,27(2)：28-29.

[2]劉展翅.雷夫諾爾聯(lián)合米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)56例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(10s)：53.

[3]朱衛(wèi)紅,魏國(guó)華.天花粉蛋白羊膜腔注射配伍米非司酮用于高危中期妊娠引產(chǎn)的療效分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,15(11)：1006-1007.

[4]姚青峰,李紅瑜.天花粉蛋白用于前置胎盤(pán)中孕引產(chǎn)臨床觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2008,20(13)：1445-1446.

[5]白小潔,林碧云.天花粉用于孕中期胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)的臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2006,13(9)：1520.

[6]雷沛霖,李嬈嬈.芫花藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究[J].藥物分析雜志,2008,28(5)：834-837.

[7]李玲芝,宋少江.蕪花的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].沈陽(yáng)藥科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,24(9)：587-592.

[8]田文琴,李舫.前列腺素E2栓用于孕晚期引產(chǎn)的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥,2010,32(8)：931-932.

[9]衛(wèi)麗輝,李丹.米非司酮配伍米索前列腺素用于中孕引產(chǎn)效果觀察[J].中外醫(yī)療,2010,29(7)：115.