慢性腎衰竭尿毒癥首診誤診病歷分析

高連峰,劉國(guó)輝,安蓮華

(1.大慶第四醫(yī)院 腎內(nèi)科,黑龍江大慶163712;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 急診科,130021;3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院臨床診斷教研室,130021)

尿毒癥為慢性腎功不全的終末期,存在全身各系統(tǒng)功能的紊亂,病情復(fù)雜[1],臨床中多數(shù)尿毒癥病人出現(xiàn)臨床癥狀不止一種,但也有少數(shù)患者僅以某一種癥狀和(或)某一個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常表現(xiàn),易誤診為其它疾病而貽誤治療。我院自2006年1月至 2008年12月收治尿毒癥共200人次,首診誤診14人,占就診總數(shù)的7%,現(xiàn)就具體情況匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例首診誤診病例中,男性5人,女性9人。年齡32-82歲。平均年齡57歲。臨床表現(xiàn)為牙齦出血伴輕度貧血1例,嘔血,便血2例,皮膚瘙癢1例,咳嗽、咳痰、胸部憋悶2例,胸部悶痛、心界增大、聽(tīng)診聞及心前區(qū)雜音5例,因嗜睡,昏迷,意識(shí)障礙,幻覺(jué) 3例。病因:慢性腎炎5例,慢性腎盂腎炎3例,糖尿病腎病2例,多囊腎1例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎1例,多發(fā)骨髓瘤腎損害1例,雙腎積水1例。

1.2 輔助檢查 腎功檢查:血Cr≥707 μ mol/L,COσ 2CP 均略低,血Hb≤75 g/L、PLT＜100×109/L1例。尿液分析:本組14例均有蛋白尿,鏡下血尿9例,管型尿 2例。心臟彩超:心包積液3例,X線:心界增大5例,胸腔積液2例。

2 結(jié)果

本組誤診為血液病1例,消化系統(tǒng)疾病2例,皮膚病1例,肺部疾病2例,心功衰竭5例,神經(jīng)內(nèi)科3例。

3 討論

3.1 尿毒癥的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn) 尿毒癥在臨床上可表現(xiàn)為多個(gè)系統(tǒng)的疾病癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng):可出現(xiàn)疲勞,記憶力減退,意識(shí)障礙,嗜睡,肌肉震顫,昏迷,幻覺(jué)、幻聽(tīng),定向力障礙等神經(jīng)官能癥癥狀[2];心血管系統(tǒng):可出現(xiàn)高血壓,低血壓,急性左心功能衰竭,心律不齊,心包炎等;呼吸系統(tǒng):肺水腫,肺感染,胸腔積液;消化系統(tǒng):可有食欲不振,惡心,嘔吐,腹瀉,嘔血,便血,胃腸炎,消化道潰瘍等;血液系統(tǒng):鼻出血,齒齦出血,消化道出血;肌肉及骨骼:出現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,骨折,肌無(wú)力等;其他:水鹽代謝失衡,皮膚瘙癢等。尿毒癥患者當(dāng)GFR＜10 ml,Scr≥707μ mol/L時(shí),結(jié)合上述癥狀,再結(jié)合血液生化檢查,腎臟影像學(xué)檢查,進(jìn)行綜合判斷,便可做出初步診斷。

此外,因腎病起病隱匿,臨床表現(xiàn)不明顯,故首診醫(yī)師還應(yīng)注意以下早期診斷線索:有氮質(zhì)血癥,且有長(zhǎng)期慢性腎病,糖尿病,高血壓等病史;出現(xiàn)原因不明的貧血或進(jìn)展性出血傾向者;有惡心,嘔吐,納差及水電解質(zhì)平衡紊亂的患者;夜尿明顯增多者;原因不明的皮膚瘙癢及皮膚萎黃者;有原因不明的頭暈,嗜睡,神情淡漠伴尿檢異常者。凡有上述特點(diǎn)之一者,考慮應(yīng)有慢性腎功不全的可能,應(yīng)檢查血尿素氮,肌酐水平,進(jìn)行超聲檢查、肌酐清除率的計(jì)算,已明確診斷。

3.2 首診誤診原因分析 ①患者病史敘述不清,就診時(shí),一般表現(xiàn)單一癥狀。②腎臟疾病起病隱襲。③首診醫(yī)師詢問(wèn)病史不細(xì)致,未作必要的相關(guān)檢查。④臨床思維僵化,局限,沒(méi)有進(jìn)行全面系統(tǒng)分析,和去偽存真的深入思考。

3.3 防止誤診的對(duì)策 ①詳細(xì)追問(wèn)病史,包括能引起腎損害的原發(fā)腎臟疾病,繼發(fā)腎臟疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎,多發(fā)骨髓瘤腎損害,高血壓,糖尿病等。②要留意尿毒癥的早期診斷線索,并進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。③對(duì)于判斷困難,具有診斷線索的患者,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,嚴(yán)密監(jiān)視下,可采用腎活組織病理檢查,可避免因診斷延誤導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的喪失。④注意查找尿毒癥的嚴(yán)重合并癥,如高鉀血癥,低鈉血癥,低鈣血癥,代謝性酸中毒,出血傾向,及嚴(yán)重的左心功能不全,并進(jìn)行治療。⑤仔細(xì)尋找使腎功惡化的因素,如感染,血容量不足,過(guò)敏,應(yīng)激狀態(tài),使用腎毒性藥物,尿路梗阻等。分清腎前性、腎性、腎后性腎損害因素。⑥根據(jù)長(zhǎng)期腎臟病史及腎臟體積縮小,貧血等慢性化指標(biāo)將急性腎功不全,急進(jìn)性腎炎綜合征與慢性腎功不全鑒別開(kāi)來(lái)。

慢性腎功不全是一種臨床綜合征,是一種臨床癥候群,臨床診斷不能僅止步于此,還應(yīng)該對(duì)每一例腎功不全的患者,仔細(xì)尋找腎損害可能的原因,只有這樣,才有可能避免誤診誤治。

[1]張奇峰,張海霞.尿毒癥誤診 31例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(5):1007.

[2]江麗屏,傅慧芳.尿毒癥性腦病與透析性腦病的臨床分析[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,33(!):62.