糖尿病神經(jīng)源性膀胱誤診2例

高 霞，劉仁海

(重慶市武隆縣人民醫(yī)院，重慶 408500)

患者1，女，65歲，因“下腹脹痛13天”就診。患者于1年前發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，未行正規(guī)治療。入院時(shí)生命體征正常，脫水貌，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部膨隆，壓痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.7×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.00×1012/L，血紅蛋白120 g/L，中性粒細(xì)胞 0.81，淋巴細(xì)胞0.17，單核細(xì)胞0.02，血小板計(jì)數(shù)170×109/L;隨機(jī)血糖26.5 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15 mmol/L;尿常規(guī)示葡萄糖(+++)，酮體(++)，白細(xì)胞(++);肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、尿酸及其他相關(guān)檢查結(jié)果正常。B超提示盆腔巨大囊腫(13 cm×14 cm)。入院后給予小劑量胰島素并大量補(bǔ)充液體等，因患者盆腔囊腫太大，建議到上級(jí)醫(yī)院治療，后隨訪得知患者被確診為糖尿病神經(jīng)源性膀胱、尿潴留。

患者2，女，74歲，因“咳嗽、喘息3天”入院。有糖尿病家族史(其四子均有糖尿病)及糖尿病史20多年。入院查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.3×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.42×1012/L，血紅蛋白 87 g/L，中性粒細(xì)胞0.81，淋巴細(xì)胞0.19，血小板計(jì)數(shù)242×109/L;血糖24.7 mmol/L;尿常規(guī)示 pH為6.0，葡萄糖(++)，尿比重1.030，隱血(-)，蛋白質(zhì)(+++)，酮體(-)，白細(xì)胞(+);腎功能示尿素氮 24.0 mmol/L，肌酐 324.6 μmol/L;電解質(zhì) K+為 4.73 mmol/L，Na+為 136.2 mmol/L，Cl-為 103.2 mmol/L;肝功能、血脂、尿酸等均正常。眼底檢查示雙眼底白色軟性滲出伴出血斑，提示糖尿病單純性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期;胸片檢查示雙肺炎癥性改變。診斷為2型糖尿病、糖尿病眼病、糖尿病腎病、缺鐵性貧血;原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危組;肺部感染。入院后向患者家屬交代病情并予相應(yīng)處理，病情無好轉(zhuǎn)(患者家屬曾數(shù)次簽字放棄治療)。入院后12 h發(fā)現(xiàn)患者少尿，考慮可能是腎功能不全加重導(dǎo)致無尿(進(jìn)展為尿毒癥)，先后予速尿40，80，160，320 mg靜脈注射，入院后36 h發(fā)現(xiàn)患者下腹部膨隆明顯，緩慢給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)出8 000 mL尿液，患者腹部膨隆消失。

討論:糖尿病神經(jīng)源性膀胱為糖尿病常見的并發(fā)癥之一，是糖尿病神經(jīng)病變累及交感和副交感神經(jīng)所致的排尿功能障礙。因糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，使傳入感覺通道受累，導(dǎo)致腰骶部排尿反射弧敏感性減弱[1]。該病發(fā)病率較高，約為27% ～85%[2]，即使經(jīng)治療控制了高血糖，仍有25%的發(fā)病率。從2例誤診個(gè)案中應(yīng)吸取如下教訓(xùn):1)對(duì)有糖尿病病史者應(yīng)常規(guī)考慮到糖尿病神經(jīng)源性膀胱的可能，患者在就診前可能無相應(yīng)癥狀，但也許一個(gè)很小的誘因就能加重病情而表現(xiàn)出癥狀。2)各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果只能起參考作用，臨床醫(yī)生不應(yīng)依賴輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，尤其是在基層醫(yī)院，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作者水平參差不齊，容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生。患者1就是一個(gè)典型病例。3)要用循證醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)臨床工作，不能牽強(qiáng)附會(huì)。患者2就是因經(jīng)濟(jì)原因數(shù)次簽字放棄治療，故未進(jìn)一步作體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查而憑空認(rèn)為患者無尿系腎功能進(jìn)一步惡化，從而出現(xiàn)誤診誤治。4)責(zé)任心是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的起碼素質(zhì)。

[1]鐘學(xué)禮，朱禧星.臨床糖尿病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1987:244-249.

[2]董硯虎，錢榮立.糖尿病及并發(fā)癥當(dāng)代治療[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1994:144-145.