腎臟肉瘤樣癌1例

張曉忠 錢曉輝 楊青山 鄔紹文 梅 驊

深圳中山泌尿外科醫院,深圳 518045

1 病例資料

患者,男,73歲。間斷肉眼血尿3個月,尿色暗紅,伴尿頻,無尿急、尿痛,夜尿 3～5次,尿線細,無分叉,無腰痛。2009年6月在其他醫院就診,腎臟彩超顯示:左腎集合系統局限性低回聲區,性質待定;CT顯示:左腎高密度影病變,鈣化灶或高密度囊腫可能。給予抗炎藥物治療后,略緩解。1個月前再次出現血尿,增強CT檢查示:左腎中下極皮髓分界不清,腎實質強化程度減弱,性質待定,腎門淋巴結有增大;MRI示:懷疑左腎盂占位病變。因患者拒絕手術,暫未行特殊治療。3 d前再次出現全程肉眼血尿,為求進一步治療來本院就診,以“左腎盂腫瘤”收入院,準備手術治療。患病以來,大便正常,體重無明顯變化。查體:全身淺表淋巴結未觸及腫大,雙腎區無隆起,未捫及包塊,雙腎區無叩痛,雙側輸尿管行程無壓痛,未觸及包塊;IVU顯示:左腎盂充盈缺損改變。

予全麻下行膀胱鏡下逆行插管造影加經尿道左輸尿管口電切加左腎盂癌根治術。術前逆行造影示:左腎盂占位病變,決定行經尿道左輸尿管口電切加左腎盂癌根治術;游離左腎周脂肪囊時,見脂肪囊與周圍組織粘連,腎門粘連較重;可觸及腫大淋巴結,約1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm大小,質硬;腹膜后未見腫大淋巴結;沿輸尿管向下鈍性分離出完整左輸尿管,一并取出左腎、腎周脂肪囊;并用注射用水200 ml加絲裂霉素40 mg腹膜后浸泡5min。剖開患腎見腫瘤位于腎中極,腫塊剖面呈分葉結節狀,大小8.0 cm×3.0 cm×4.0 cm,切面暗紅及灰黃色,魚肉狀,部分區域出血壞死明顯,腫塊侵及腎盂腎盞,與周圍腎組織分界清,未侵及包膜。

病理檢查報告:左腎惡性腫瘤,考慮為肉瘤樣癌,行免疫組織化學顯示:細胞角質白(Cytokeratin)(+)、波形蛋白(Vimentin)強(+)、EMA 灶性(+)、肌源性標志物(Desmin)(-)、p53(-)、AE1/AE3(+),結合蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學染色,結果提示尿路上皮來源。

2 討論

肉瘤樣癌,是一種特殊的具有肉瘤樣成分的癌,肉瘤樣間質中無明確的異源性肉瘤成分,且肉瘤樣成分達到一定的比例(一般≥50%)即可診斷。腎肉瘤樣癌是腎的惡性腫瘤中較少見的一種類型,發病率約占腎腫瘤的 1.0%～1.5%,腎細胞癌的 1.0%～6.5%,具有惡性程度高、轉移早、生存期短及預后差的特點。多見于中老年人,2～3年生存率僅分別為28.6%和19.1%。常單側發病,右腎較多,無典型的臨床表現,術前診斷率極低。隨著腫瘤生長,患者可因腫瘤壓迫周圍臟器而出現患側腹部不適、腹脹、腰痛、血尿等相應癥狀而就診,此時臨床分期多已至Ⅲ或Ⅳ期[1-2]。本例患者為老年男性,反復肉眼血尿3個月,無明顯體征。入院前3個月行B超、CT及MR檢查未能確定病灶性質,暫未行手術治療,至來院手術時病灶體積較大,為8.0 cm×3.0 cm×4.0 cm,因尿路造影(IVU)顯示:左腎盂充盈缺損改變,故考慮腎盂癌可能性大,予行腎輸尿管部分膀胱根治性切除術。

本病例標本肉眼觀,肉瘤樣區域切面呈灰白色、肉狀,與典型的腎細胞癌大體表現不同;鏡下觀腫瘤細胞一部分為透明細胞癌,另一部分呈惡性纖維組織細胞瘤樣結構,細胞呈梭形或不規則形,胞質豐富,紅染或淡粉紅色,胞核呈圓或卵圓形,部分不規則,核分裂象多見,與周圍癌細胞有移行過渡,侵及腎實質。

對肉瘤樣癌的診斷,多種抗體的免疫組織化學染色非常重要。肉瘤樣癌中的肉瘤樣成分大部分有上皮性標志物,如 Cytokeratin、EMA、Ber-EP4等的表達,但也可同時表達Vimentin、Desmin、神經源性標志物(NSE)、S-100等間葉或神經組織的標志物。但需要強調的是,部分肉瘤樣癌的肉瘤樣成分可以沒有上皮性標志物的表達,而真正的肉瘤有時對某些上皮性標志物也會出現陽性染色。約94%上皮性標志物Cytokeratin表現為陽性,極個別部分患者為陰性,而間葉標記物(Vimentin)則100%表現為陽性,其余標記物可表達為陽性或陰性。在本例標本中我們發現其免疫組織化學染色表現為:Cytokeratin(+)、Vimentin 強(+)、EMA 灶性(+)、Desmin(-)、p53(-)、AE1/AE3(+),說明腫瘤具有雙向分化的特征,符合腎肉瘤樣癌診斷[3]。

由于腫瘤中肉瘤樣組織對放療和化療都不太敏感,故手術是大部分腫瘤的首選治療方式。據報道,腎癌根治性切除術的效果優于單純腎切除,若加區域淋巴結清除術,存活率可提高。影響患者預后的主要因素包括:臨床分期、腫瘤大小、肉瘤樣成分比例、手術范圍、淋巴結是否受累。大部分病人因腫塊體積較大,侵襲性強,一般比同部位的普通癌預后差。術前腎動脈栓塞能提高根治性切除的成功率,可以減少出血,但對患者預后沒有明顯影響[4]。對于無法手術的病例可采用放療和化療,對術后有淋巴結轉移者可給予適當的化療。目前,索拉菲尼及舒尼替尼在臨床上對腎癌患者的應用增多,并取得較明顯療效,但對于肉瘤樣癌的應用報道尚較少見,相關療效仍需進行足夠的病例支持。

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[2] PARADA D,PENA K,MOREIRA O.Sarcomatoid chromophobe renal cell carcinoma.A case report and review of the literature[J].Arch Esp Urol,2006,59(2):209-214.

[3] 明家瓊,王曉秋,蟻國錚.腎肉瘤樣癌5例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志,1999,15(4):320-321.

[4] AKHTAR M,T ULBAH A,KARDAR AH,et al.Sarcomatoid renal cell carcinoma:the chromophobe connection[J].Am J Surg Pathol,1997,21(10):1188-1195.