卵巢早衰的中西醫治療進展

龔 萍 張明敏

華中科技大學附屬同濟醫院中西醫結合科,武漢 430030

卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是指女性在40歲以前出現持續閉經和性器官萎縮,并伴有卵泡刺激素和黃體生成素升高,而雌激素降低的綜合征。近年來發病率有逐年上升趨勢,并且逐漸年輕化。POF作為婦科內分泌領域的常見疾病,不僅給女性患者在婦科及生殖方面帶來痛苦,也增加了更年期前女性患者在神經系統疾病、代謝或心血管系統疾病、骨質疏松等方面的發病風險。POF病因仍未十分明確,可能與遺傳、自身免疫、感染、醫源性損傷、酶的缺陷、放化療、環境有害因素以及吸煙等有關,是一類典型的異質性疾病[1],但仍有約半數以上的患者找不到病因,稱為特發性POF。目前,臨床上大多根據卵巢組織學檢查將POF分為兩類:①卵泡耗竭型:卵巢皮質充滿纖維組織或卵巢間質,卵泡極為罕見或完全缺如;②卵泡數目正常型:卵巢皮質內始基卵泡數目正常,但均未發育,對促性腺激素敏感性低。

1 西醫治療

臨床上根據POF患者是否有生育要求,選擇不同治療方案,主要分為激素替代治療(HRT)、免疫治療、促排卵治療及現代輔助生殖技術。

1.1 激素替代治療

目前,對POF的治療,臨床上多用人工周期療法,該法服藥方便,見效快,并能明顯改善患者癥狀,預防生殖器萎縮和骨質疏松。HRT分為雌孕激素序貫聯合或連續聯合方案。雌激素可通過負反饋作用降低血中的高促性腺激素水平,誘導卵泡顆粒細胞上的促性腺激素受體形成,恢復卵巢對促性腺激素的敏感性,減少高促性腺激素對卵泡的刺激,減少抗卵巢抗體、抗顆粒細胞抗體、抗透明帶抗體等的合成,避免生殖器官的萎縮,提高性生活質量。臨床研究發現,POF發生前給予性激素治療者,卵巢功能的自然恢復率明顯高于已經發生POF再接受性激素治療患者,這說明POF的早診斷與早治療非常重要。但對于長期應用H RT與乳腺癌等疾病風險問題尚無明確定論。

1.2 免疫治療

自身免疫功能異常是POF常見的原因,約占發病率的20%[2]。對于有卵巢自身抗體陽性,或者伴有自身免疫系統疾病者,可以在應用激素替代的同時應用糖皮質激素治療。黨小紅[3]應用激素替代加糖皮質激素治療,結果表明其療效優于單用雌、孕激素治療組(P＜0.05),提示糖皮質激素治療POF有一定效果,但長期應用不良反應大,療效不確切。

1.3 促排卵治療

對于有生育要求的患者,促進排卵和激素補充治療可使部分患者恢復自然排卵而受孕。給予外源性促性腺激素釋放興奮劑可抑制內源性促性腺激素至絕經前水平,促使卵泡生長同步化,當抑制解除后,快速升高的內源性促性腺激素可刺激卵泡發育而排卵;還可用促性腺激素、絨毛膜促性腺激素促進卵泡成熟、排出。

1.4 現代輔助生殖技術

對于有生育要求患者,當雙側卵巢無卵泡存在,或雖有卵泡但對外源性促性腺激素缺乏反應,子宮形態正常,子宮內膜對雌、孕激素反應良好時,可進行贈卵人工受精與胚胎移植而實現生育。

2 中醫治療

祖國醫學雖然沒有“卵巢早衰”的病名,但相似癥狀描述見于“閉經”、“血枯經閉”、“不孕”、“年未老而經水斷”、“經水不通”、“絕經前后諸證”等病癥中。現代醫家對POF病機的認識有所不同,但總以腎虛為主導,腎的陰陽平衡失調為綱。腎藏精、主生殖,在月經產生的機制中,腎氣盛起主導和決定作用,腎氣的盛衰,直接關系到腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能狀態。肝、腎同源,肝藏血,主升發、疏泄,性喜條達而惡抑郁,具有排泄月經功能,對月經有重要的調節作用;脾主運化,為氣血生化之源、后天之本,為月經提供物質基礎。天癸雖然來源于先天,但必須受后天水谷精微的滋養,所以POF病變的主要臟腑在腎,又與肝、脾有關,腎虛是該病發生的主要病機。現代社會生活中的壓力越來越大,常引發緊張焦慮、抑郁等情志、精神問題,長期強烈的情志變化也會干擾“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能。

2.1 補腎為根本

POF患者治療首當補腎,腎虛又分為腎陰虛,腎陽虛。滕秀香[4]認為如柴松巖老師所說,腎虛是卵巢早衰病理的主要矛盾,治療時當以腎的功能恢復為本,補腎填精是柴老辨治卵巢早衰的基本用藥法則,喜用女貞子補腎,選擇補腎藥以藥物具有動性為一般原則,常用杜仲、川續斷、石斛等藥。何嘉琳[5]認為,卵巢早衰以腎虛為本,腎臟陰陽失調為綱,故治療時應養血填精,育腎培源,平調陰陽。腎陰虛時以瓜石湯、左歸飲化裁。腎陽虛常以龜鹿二仙湯、河車大造丸化裁。腎陰陽俱虛之證時,用藥以血肉有情,填補奇經,常選用鹿角片、炙龜版、紫河車等質重味厚的血肉有情之品來栽培體內精血,充養身中形質。臨床研究[6]表明,補腎中藥本身雖不是激素,但具有明顯的調節能力,特別是能提高卵巢對促性腺激素的反應性,能明顯提高雌激素水平,進而恢復和改善卵巢功能,與西藥相比無任何不良反應,其療效優于雌激素替代治療的效果。“補腎療法”與“激素替代療法”兩者有異曲同工、殊途同歸之效,但理論及作用機制卻不甚相同。

2.2 肝郁者,疏肝解郁

“肝郁”在卵巢早衰的發病過程中也占很重要的地位,臨床上卵巢早衰婦女情志異常較為常見,可見肝氣郁結或升泄太過的病理表現。《萬氏女科》云:“憂愁思慮,惱怒怨恨,氣郁血滯而經不行。”這是古人對閉經當責之于肝的論述,推而廣之,亦可用于卵巢早衰婦女肝氣不舒者。故臨床治療卵巢早衰時,疏肝解郁為補腎之后的又一大法則。高璐璐等[7]認為謝亞莉老師對腎虛肝郁的患者藥用六味地黃丸合逍遙散加減。龐震苗等[8]認為張玉珍老師治療卵巢早衰其中一個特點是對于有肝郁的患者酌加疏肝理氣之品,以柴胡理氣。錢海墨等[9]對于陳穎異老師治療肝郁腎虛患者治以益腎填精,疏肝理氣,調理沖任,以經驗方養血疏肝調沖湯加減。

2.3 其他治療

2.3.1 兼顧補脾,輔以活血化瘀 “腎為先天之本,脾為后天之本”,女子腎精衰竭,無以濡養后天,故可見脾虛癥狀。何嘉琳[5]認為卵巢早衰患者在補腎的同時要注意補脾,若脾虛中宮不健,則合用補中益氣湯、香砂六君子湯、圣愈湯等健助中焦脾胃;若脾虛不能化生水谷精微而聚濕成痰時,則合用二陳湯、蒼附導痰丸之類化痰祛濕,健運脾胃。

許多醫家認為,瘀血是本病重要的病理產物和致病因素。腎虛日久,致瘀血形成,瘀血阻滯胞宮胞絡,使新血不生,血不歸經致月經不調或閉經,不孕而發本病,故補腎兼活血是治療卵巢早衰不可缺少的方法。臨床實踐證明,使用活血化瘀與補腎中藥同用能提高排卵率[10]。滕秀香[4]回顧柴松巖老師所言,脈絡瘀滯是卵巢早衰持續存在的病理狀態,對本病的發生、發展起著關鍵作用,活血化瘀是其重要的配伍治療手段。對于活血藥的選擇,柴老強調應建立在補腎養血基礎上,補而化瘀方有意義。腎氣不足、血海空虛,天癸枯竭、無血以下,一味活血化瘀只能“竭澤而漁”;同時,即便活血,亦不提倡選用三棱、莪術等破血之品,因其破泄之力較強,過用或久服,可導致陰血耗傷,加重沖任血海之不足。

2.3.2 針灸治療 現代研究[10]認為,針灸治療婦科疾病的作用機制主要是激活下丘腦-垂體-卵巢軸,對女性生殖系統發揮雙向調整作用。江瑜等[11]運用張氏腹三針,即關元和水道穴(雙側),對卵巢早衰大鼠模型進行干預,發現電針關元穴及雙側水道穴可以升高模型大鼠雌二醇水平,并降低卵泡刺激素、黃體生成激素水平。沙桂娥等[12]采用針刺(取關元、中極、大赫、子宮、腎俞及胸5～腰4夾脊穴為主穴)治療76例患者,20次為1個療程,治療6個療程后,針灸組有效率為89.47%,明顯高于西藥對照組(克羅米芬加乙烯雌酚)。楊曉虹等[13]針刺治療POF患者30例,與西藥組(人工周期療法)比較,臨床有效率明顯高于西藥周期療法,血清雌二醇較治療前明顯上升,卵泡刺激素水平明顯下降。陳瑞雪等[14]采用電針治療卵巢早衰,取穴天樞及中髎(雙),兩穴隔日交替,第1～2周,每周治療4次;第3～4周,每周治療2次;以后每周治療1次,3個月為1個療程,觀察治療前后月經及兼癥改變情況及卵泡刺激素、黃體生成激素水平、雌二醇指標的改變情況,療效總有效率為58.00%。

3 結語

卵巢早衰的病因復雜,但積極治療是必要的,西醫在治療上有見效快,改善癥狀明顯的優勢,但不良反應卻不容小覷。祖國中醫與西醫在治療卵巢早衰上相比不良反應小,并且安全而有效,因而對本病的防治顯示出優勢。但中醫的治療多從個人經驗出發,缺乏統一標準,并無大規模臨床觀察,因此在療效上難以讓人信服,用藥上也很難統一推廣,以上都是我們今后需要努力的方向,以尋求更佳治療途徑。

[1] COSWAMI D,CONWAY GS.Premature ovarian failure[J].Hum reprod Update,2005,11(4):391-410.

[2] 林其德.現代生殖免疫學[M].北京:人民衛生出版社,2006:348-357.

[3] 黨小紅.雌激素加糖皮質激素治療卵巢旱衰的療效[J].山東醫藥,2004,44(9):30.

[4] 滕秀香.柴松巖辨治卵巢早衰用藥規律的回顧性研究[J].中國中醫藥信息雜志,2009,16(8):98-100.

[5] 馬景,何嘉琳.何嘉琳治療卵巢早衰的臨床經驗[J].浙江中醫雜志,2009,44(4):100-102.

[6] 溫勤堅,王芳,李英勇.補腎中藥對不孕癥治療機制的研究進展[J].生殖與避孕,2008,28(5):304-307,317.

[7] 高璐璐,謝亞莉.謝亞莉教授治療卵巢早衰之經驗[J].遼寧中醫藥大學學報,2009,11(4):100-102.

[8] 龐震苗,梁菁,辜學敏.張玉珍教授治療卵巢早衰經驗介紹[J].新中醫,2006,38(12):13-14.

[9] 錢海墨,范曉艷,陳穎異.陳穎異治療卵巢早衰經驗[J].中醫雜志,2009,50(5):402-403.

[10] 周軍,李大劍.補腎活血法改善排卵障礙32例:B超評估[J].中醫臨床康復,2006,10(31):114-116.

[11] 江瑜,桑海濱,張和媛.張氏腹三針對卵巢早衰大鼠卵巢內分泌功能影響的實驗研究[J].貴陽中醫學院學報,2009,31(2):59-62.

[12] 沙桂娥,趙文民,馬仁海.針灸治療卵巢早衰76例臨床研究[J].中國針灸,1999,19(4):199-201.

[13] 楊曉虹,賴曉梅,黃祖波.針刺治療卵巢早衰60例臨床觀察[J].四川中醫,2008,26(5):106-107.

[14] 陳瑞雪,李艷紅,馬曉晶.電針治療卵巢早衰的療效觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志,2009,15(3):208.