乳腺乳頭狀病變的診斷

張淑梅 馬躍 劉霞

(1.吉林省東豐縣醫(yī)院病理科; 2.吉林省東豐縣鋼廠醫(yī)院 吉林東豐 136300)

1 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

乳頭狀瘤最普通的形式是分支狀的纖維血管軸心表面被覆上皮和肌上皮細(xì)胞,上皮細(xì)胞立方或柱狀,沒有異型性。然而,許多良性乳頭狀瘤由于間質(zhì)過生長和上皮增生導(dǎo)致乳頭扭曲和融合而出現(xiàn)許多復(fù)雜結(jié)構(gòu)。(1)乳頭表面:被覆上皮可高度增生,如實(shí)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,纖維血管軸心間所有空隙都被增生的上皮填滿,常見增生的上皮間出現(xiàn)繼發(fā)腔隙呈不規(guī)則微腔、微乳頭或?qū)嵭詤^(qū)。(2)纖維血管間質(zhì):寬窄不一,多數(shù)較寬,有時(shí)纖細(xì),有時(shí)由于組織細(xì)胞積聚而變得很寬。乳頭狀瘤內(nèi)的纖維血管間質(zhì)可發(fā)生膠原化,如果肌纖維母細(xì)胞增生伴有間質(zhì)纖維化,乳頭結(jié)構(gòu)可能被牽拉變形,上皮成分陷進(jìn)這些間質(zhì)中,看起來病變的中央或周圍與浸潤性癌很相似;有時(shí)纖維硬化非常明顯致使乳頭結(jié)構(gòu)消失,形成一個(gè)含有良性腺管成分的結(jié)節(jié)狀瘢痕,這種病變很難與纖維腺瘤區(qū)別。(3)肌上皮增生與萎縮:肌上皮細(xì)胞一般呈長梭形,核扁平,沿基底膜排列,增生的肌上皮細(xì)胞可形成明顯的立方細(xì)胞層,胞質(zhì)透亮。硬化性乳頭狀瘤的肌上皮細(xì)胞在各個(gè)部位的分布不均,在這種病變中肌上皮細(xì)胞可能減少或變得很細(xì)以致局部檢測不到,即肌上皮標(biāo)記陰性,尤其是在上皮增生活躍伴有不典型性時(shí)。(4)繼發(fā)性改變:乳頭狀瘤還可發(fā)生各種繼發(fā)性改變,如炎癥、壞死、肌上皮增生、大汗腺化生、鱗化、皮脂腺化生、黏液化生、骨和軟骨化生等。總之,多數(shù)情況下冷凍切片可識別導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,但是乳頭狀腫瘤的明確診斷最好依靠石蠟切片,因?yàn)榱鼋M織易碎,冷凍制片通常不滿意,而且乳頭狀瘤中的局灶癌變在冷凍切片中往往不易識別。

2 乳頭狀瘤伴不典型性、伴導(dǎo)管內(nèi)癌與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌

2.1 乳頭狀瘤伴不典型性、(不典型乳頭狀瘤)、伴導(dǎo)管內(nèi)癌

良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳頭表面由外向內(nèi)被覆上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞,此外,肌上皮細(xì)胞也圍繞在受累的導(dǎo)管周圍。上皮細(xì)胞由一層或幾層立方至柱狀細(xì)胞組成,有不同程度的普通型導(dǎo)管上皮增生,增生可以很明顯與周圍的乳頭上皮融合,一些導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤上皮細(xì)胞增生的區(qū)域在結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)上符合診斷不典型導(dǎo)管上皮增生或?qū)Ч軆?nèi)癌。這些細(xì)胞區(qū)或多或少地累及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,部分區(qū)域良性乳頭狀瘤的特征然保留。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌時(shí),最常見低度或中度核級,呈實(shí)性、篩狀和微乳頭狀生長,可出現(xiàn)小灶狀壞死。此時(shí),不典型乳頭狀瘤或?qū)Ч軆?nèi)癌的局部肌上皮細(xì)胞減少或缺乏,但是殘留的良性乳頭狀瘤區(qū)域可見肌上皮,受累導(dǎo)管周圍有肌上皮細(xì)胞圍繞。區(qū)別不典型乳頭狀瘤和乳頭狀瘤伴有導(dǎo)管內(nèi)癌沒有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),如果乳頭狀瘤中不典型增生區(qū)域顯示了導(dǎo)管內(nèi)癌結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征,就應(yīng)診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌。

2.2 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌

一些導(dǎo)管內(nèi)癌有乳頭狀生長方式,以纖維血管軸心表面被覆腫瘤上皮細(xì)胞為特征,這些病變與乳頭狀瘤伴導(dǎo)管內(nèi)癌不同,前者乳頭狀增生本身是腫瘤性的,并且沒有先前良性乳頭狀瘤存在的證據(jù):而乳頭狀瘤伴導(dǎo)管內(nèi)癌中,導(dǎo)管內(nèi)癌灶嫁接在良性乳頭狀瘤的基礎(chǔ)上,在這種情況下,即使導(dǎo)管內(nèi)癌明顯累及乳頭狀瘤,但乳頭狀瘤的基本框架仍存在,可通過對肌上皮細(xì)胞的免疫組化來證實(shí)這一點(diǎn)。

3 浸潤性乳頭狀癌

癌實(shí)質(zhì)以有纖維脈管束或無纖維脈管束的乳頭狀結(jié)構(gòu)為主者。浸潤性乳頭狀癌境界較清楚,乳頭纖細(xì)或粗鈍,部分區(qū)域呈實(shí)性生長。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)呈嗜堿性,可伴有大汗腺化生或頂漿分泌,腫瘤細(xì)胞核常為中等級別。大部分腫瘤中間質(zhì)成分較少,多數(shù)病例存在導(dǎo)管內(nèi)癌成分,一般為乳頭型導(dǎo)管內(nèi)癌;少部分病例可出現(xiàn)淋巴管侵犯。

4 實(shí)性乳頭狀癌

該腫瘤好發(fā)于老年婦女,常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌癌的特征。鏡下終末導(dǎo)管小葉單位呈膨脹性生長,形成界限清楚的實(shí)性結(jié)節(jié),上皮細(xì)胞卵圓形或梭形,乳頭不明顯,纖細(xì)的纖維血管軸心表面被覆增生的細(xì)胞團(tuán),細(xì)胞內(nèi)沒有肌上皮細(xì)胞,結(jié)節(jié)周圍也沒有肌上皮細(xì)胞,所以這種病變是浸潤癌而不是導(dǎo)管內(nèi)癌。另外病變區(qū)可伴有浸潤性黏液癌,浸潤性癌的其他型也可見到。

5 囊內(nèi)乳頭狀癌

此腫瘤常發(fā)生在中年以上女性,大體上表現(xiàn)為擴(kuò)張的囊腔內(nèi)存在乳頭樣或息肉樣腫物,鏡下腫瘤的分支含有纖維血管軸心,并被覆立方或柱狀上皮細(xì)胞,缺乏肌上皮細(xì)胞,所以這種病變也是浸潤性癌而不是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌。