鼻竇炎的治療護理進展

李瑞珍 張朕杰

(1.山東省淄博市中心醫院五官科 山東淄博 255036; 2.中國醫科大學七年制94期3班 遼寧沈陽 110001)

1 鼻腔的結構特點

本病的發生與鼻竇的解剖特點有關:竇口小,鼻道狹窄而曲折,形態不規則易于阻塞;鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連接,鼻腔黏膜炎癥常累及鼻竇黏膜;各竇口彼此毗鄰,一竇發病累及他竇,常規檢查方法難以窺及全貌。

2 傳統的治療及手術方式

過去,慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療首選藥物治療,只有在藥物治療失敗后,才考慮手術。傳統的手術方法如上頜竇鼻內開窗術、上頜竇根治術、鼻內篩竇切除術、鼻外篩竇切除術、額竇鉆孔引流術、鼻外額竇根治術和鼻內蝶竇口擴大術都要打開鼻腔,要在唇艮溝或面部作切口,要鑿骨或剪去有功能的鼻甲,把人的臉從下往上掀開大半,常常完整剝離鼻腔的粘膜,使人體失去了具有自身保護和防御功能的重要結構。此外,鼻腔的位置隱蔽難以直視,傳統鼻腔手術的視覺系統不完善,術中出血多看不清鼻腔的結構,容易造成病變殘留。這些因素都是留下日后病變復發的隱患,使鼻炎患者雖經多次手術仍難以治愈。創傷大、痛苦大,療效常常不明顯,由于不能徹底根除病變組織,易反復發作,令患者痛苦大,因此很多患者拒絕接受。

3 鼻內窺鏡手術的優點

功能性鼻內窺鏡手術是一種全新的技術,20世紀90年代中期不開刀的內窺鏡微創技術已被廣泛運用臨床,是鼻竇炎、鼻息肉的首選療法。在直視下看清各鼻道及鼻竇開口,同時還可進入鼻竇內,避免了以往盲目操作帶來的鼻內正常結構損傷。它的亮度相當于無影燈20倍,3.5mm小孔可將病變組織放大500倍。因此,患者病變部位可被醫生一覽無余,清晰的視野使手術達到更精細的效果,并使手術進行到以前不易到達的區域,從而將以前傳統的破壞性手術轉變為在完全清除病變的基礎上,盡可能保留鼻腔生理功能恢復的功能性手術。由此,眾多優點聚集一身的內窺鏡被患者美喻為醫生的“火眼金睛”。內窺鏡手術設備和等離子低溫消融技術,實施微創手術,可以達到很好的效果。術后患者恢復較快,面部無紅腫,鼻腔鼻竇的生理功能被較好保留。術后嚴格的隨防保證了鼻腔、鼻竇恢復的穩定性,更進一步提高了鼻內窺鏡手術的治愈率。另外,鼻內窺鏡手術還具有創傷小、術中術后痛苦小、手術效果佳及術后不易復發等優點,是目前治療慢性鼻竇炎和鼻息肉的理想方法。

4 鼻腔填塞物對手術病人的影響

術后傳統的填塞材料多用凡士林紗條,雖然凡士紗條比較經濟且填塞止血效果可靠,但填塞后病人局部反應重,多伴有嚴重的頭痛、鼻腔脹痛、溢淚、腦缺氧等癥狀。另一方面,凡士林紗布條對鼻粘膜刺激大,不利于粘膜恢復,且抽取也有劇烈的疼痛感,有的甚至發生暈厥[1]。因此,病人十分痛苦。隨著生物材料和技術的發展,新型填塞材料不斷推出。如艾氟隆止血海棉(Afolon),無痛止血海棉(lvalon)的臨床應用[2],大大減輕了病人的痛苦。這類材料的優點是:材質柔軟,無刺激性,可剪開使用,膨脹后對四周壓力均衡,且有促進上皮細胞生長的作用,止血效果好,病人痛苦輕,鼻粘膜損傷小,防腐抗感染能力強,因其吸水性強填塞時可以注入抗生素及激素,減輕創面炎癥,促進傷口愈合,并可做較長時間填塞,取出時因較凡士林紗條細滑容易一次性取出,避免了凡士林紗布抽取時造成的二次損傷及出血,雖價格較高,但病人易于接受,是目前較理想的鼻腔、鼻竇手術填塞物,值得臨床推廣。

5 鼻內鏡手術的常見并發癥

鼻內鏡手術的優點顯而易見,但并發癥的風險并不比傳統手術方式降低太多,常見的并發癥有:(1)顱內并發癥:包括顱內血腫、氣腦、腦脊液鼻漏、腦膜膨出及腦實質損傷等。(2)眶及眶周并發癥:視力障礙、眶內血腫或氣腫、眼球運動障礙、淚道損傷等。(3)鼻內并發癥:術腔粘連閉塞、竇口閉鎖、出血。(4)全身并發癥:發生率極低,主要是感染中毒性休克綜合癥、哮喘發作、惡性高熱、局麻或全麻導致的心律失常及死亡。

6 減少并發癥的措施

(1)熟練掌握各鼻竇的解剖位置和關系,尤其注意術前通過CT、MRI、內鏡檢查等手段了解各種解剖變異;了解各種并發癥的發生率、嚴重性和發生機理。(2)正確掌握適應證和選擇合理術式,熟練掌握鼻內窺鏡的手術技巧,術中精確定位,避免損傷血管和其他結構。(3)研究表明術前合理應用抗生素可減少術中疼痛和出血;掌握術中出血的處理方法,始終保持術野清晰是避免并發癥的又一關鍵。(4)手術時不要遮蓋患者的雙眼,以便隨時觀察眼部情況,防止眼部并發癥。(5)及時換藥和術后隨訪是防止鼻腔粘連的重要措施。

7 鼻竇炎的術后護理

鼻竇炎手術不僅需要手術醫生技術嫻熟,而且需要充分的術前準備和嚴密的術后護理。加強術后護理是提高治愈率預防復發的重要環節。尤其是術后門診復查,及時發現并處理已開放竇口再次粘連,乃預防復發鞏固療效的重中之重。

7.1 心理護理

術后因鼻腔填塞、局部黏膜充血、水腫、疼痛而影響呼吸、睡眠,依據病情向患者解釋膨脹止血海棉在手術中作用及優點,放置時間,消除顧慮,增強患者戰勝疾病的信心。

7.2 病情觀察

嚴密觀察患者全身病情變化及鼻腔滲血情況,填塞的膨脹海綿或止血紗布有無松脫,鼻腔填塞物若自行脫出,立即報告醫生處理,遵醫囑給予抗生素和止血藥物治療,積極巡視病房,注意用藥后反應,嚴格遵守無菌技術操作規程,預防感染。

7.3 并發癥的觀察及護理

由于鼻竇解剖部位毗鄰關系復雜,手術易產生并發癥。因此,術后應嚴密觀察病情(特別是48h內),注意觀察有無并發癥發生。若發現下列情況,提示發生術后并發癥,應及時通知醫生:術后鼻腔有少量血水樣物流出是正常的,若觀察到鼻腔或口腔分泌物中有新鮮血液或有頻繁的吞咽動作,則提示有出血可能;術后如果有眼瞼瘀血腫脹、眼球突出、眼球運動障礙、視力下降、直接或間接對光反射異常,提示可能有眼眶、眶內、視神經損傷;術后如果有劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征伴有發熱(體溫38℃以上,排除手術吸收熱)等,則提示顱內感染可能;若發現患者填塞紗條取出,鼻腔有清亮液體流出,低頭時加重,提示有腦脊液鼻漏,護理上應囑患者取半坐半臥位,絕對臥床休息,低鹽飲食,禁止擤鼻和避免劇烈咳嗽及鼻腔滴藥。

7.4 口、鼻護理

保持鼻部清潔、濕潤,鼻部冷敷48h,以達到減少出血、消除水腫、減輕疼痛的目的。手術48h協助醫生逐步抽出鼻腔填塞物,及時清除術腔凝血塊和纖維滲出物,保持術腔通暢,防止鼻腔黏連。1%麻黃素滴鼻收斂鼻腔,通暢引流減輕局部水腫;抽取填塞物2～3d后,配合醫生沖洗鼻腔鼻竇,觀察沖洗出的分泌物是否有膿血和淤血,由于鼻腔填塞致切口疼痛,患者對鼻腔換藥有一定恐懼,因此換藥前要向患者解釋,說明換藥重要性及大概過程,換藥過程可能出現不適及配合,換藥過程中要與患者交流,以分散注意力,囑患者頭稍后仰,張口呼吸,身體勿動,口腔內血液輕輕吐出等,以消除患者恐懼心理,使醫生換藥順利進行,換藥后指導患者正確滴鼻、噴鼻、鼻腔沖洗方法,并臥床休息1～2h。每天早晚做好口腔護理,同時予替硝唑或聚維酮碘漱口液漱口,3～4次/d。

7.5 出院指導

出院前應教會患者正確的滴鼻和自我護理方法,提醒其按時復診,若有鼻塞加重、流膿涕、切口出血情況隨時就診。術后5～6周鼻竇內分泌物仍較多,應連續鼻腔沖洗4～8周。術后2～3個月后,每周復診1次。術后3個月為療效維持階段,之后復診時間應維持1～2個月1次。保持情緒穩定,生活規律,清淡飲食,大便通暢,同時要適當休息,參加力所能及的鍛煉,增強體質,預防感冒,避免打噴嚏,防止鼻腔出血。

8 結語

鼻竇炎是鼻科的常見疾病,在規范的保守治療無效后應選擇鼻竇手術。鼻內鏡手術具有照明清晰、全方位視野、操作精細、創傷小、面部無瘢痕、痛苦小,徹底切除病變又保留正常組織和結構等優點,克服了傳統鼻竇手術方式的缺點,使臨床治愈率由傳統手術方式的40%～50%提高到85%～90%[3],是目前鼻竇炎外科治療主流手術方式。手術的關鍵是解除鼻腔和鼻竇口引流和通氣障礙,手術過程不但要求醫師熟練掌握內鏡下的手術操作技巧,充分的術前準備和嚴密的術后護理也是提高治愈率預防復發的重要部分。尤其是術后門診復查,及時發現并處理已開放竇口再次粘連,乃預防復發鞏固療效的關鍵。

[1]劉紅,孫獻芳,孫桂玲,等.艾氟隆止血海棉與凡士林紗條用于鼻腔、鼻竇手術后止血效果觀察[J].護理研究,2008,22(2):339.

[2]巢長江,尤建強,邱建鶴.鼻內鏡術后不同填塞止血材料的生物相容性[J].2007,48(11):9802.

[3]徐君.鼻內窺鏡手術治療鼻竇炎鼻息肉圍手術期的護理[J].當代護士(學術版),2009,6:42.