護士以下達護囑并執行形式落實新分級護理工作模式的實踐

邢曙 陳一丹 羅桂珍 羅玲玲 林心

(珠海市人民醫院創傷骨科 廣東珠海 519000)

分級護理又叫等級護理。1956年由張開秀和黎秀芳前輩倡導提出，是按照衛生部統一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度[1]。我院骨科根據衛生部要求，從2009年8月開始由護士開具級別護理，取得較好效果，現報道如下。

1 我院骨科護士下達分級護理護囑的可行性

1.1 學習國內外分級護理現狀

通過文獻檢索，查出國外分級護理的決策主體、種類、內容。了解到在歐美等發達國家，護理級別由注冊護士親自進行護理評估后以護囑的形式下達，其整體護理觀念為患者提供優質服務已經成為每個護士的宗旨和職責[2～3]。

1.2 護士下達分級護理護囑的基礎條件

科室編寫了骨科常見病護理指導，設制了健康教育路徑，制定了質量標準、各級護理人員職責、考核標準，為實施護囑奠定了堅實的基礎。

1.3 護士下達分級護理護囑的必備條件

護士自身有能力且愿意下達分級護理。我院骨科護士長于2007年赴香港進行了近1年的骨科專科培訓，有能力有信心帶領護理團隊落實分級護理制度。骨科護師以上人員占護理總人數比例是69.2%，專科護理年限平均為10.3年，具有較扎實的專科護理技能及工作經驗。

1.4 護士下達分級護理護囑的有利條件

骨科主任大力支持護理工作，具有改革創新意識，醫護配合密切，這是實施護囑的有利條件。

2 護囑分類

2.1 獨立性護囑

指不依賴醫生的護囑，護士能夠獨立提出和采取措施。包括(1)幫助病人完成日常生活和協助自理活動，如協助進食等自理性活動;(2)治療性護囑，如吸痰、導尿管、“T”管等引流管道的護理;(3)為病人及家屬提供健康教育和咨詢。

2.2 協商性護囑

要求護士與醫生或與其他健康保健人員相互合作的護囑。如骨科病人出膝關節僵硬的并發癥，護士為幫助其恢復功能，應與主管醫生、康復師一起協商、討論，聽取他們的意見和建議，根據病人的情況制定措施，以護囑的形式下達。

3 護囑范圍

3.1 分級護理

特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。

3.2 專科護理

骨科常用外固定術的護理(夾板固定、石膏固定、牽引術、骨折外固定器)各種骨折的護理常規等。

3.3 基礎護理

觀察病情、監測病人生命體征、病人體位和安全護理、皮膚護理、口腔護理、會陰護理、褥瘡的預防和護理、各種導管的護理、生活護理。

3.4 健康教育

入院教育配合治療及注意事項、住院教育疾病防治知識、自我防護技術及正確行為模式、出院教育自我保健意識、樹立正確的遵醫行為。

3.5 康復功能鍛煉

各類骨折康復鍛煉的指導。

4 細化護囑

根據衛生部下發的《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》中的分級護理原則，將骨科常見的病種大致進行分類，具體確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

5 設計表格

根據廣東省《臨床護理文書規范》（專科篇），結合科室實際情況設計護囑單及護囑執行單。

6 組織實施

動員：組織全體護理人員學習《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》，科室QQ群討論開展分級護理活動，多形式，多渠道讓全體護士統一思想。

規定下達及執行護囑者：由管床護士負責所管病人及新入院病人護囑的開具及執行。

規定修正及督導護囑者：護士長及護理組長每天跟醫生查房1次，每天檢查下達的級別護理正確與否及護囑落實的情況，有權根據病人病情及自理能力進行修正護囑及下達新的護囑。

護囑書寫管理：護囑單及護囑執行單在病人出院時隨醫療病歷歸檔。

7 成效

(1)提高了患者滿意度。護士是接觸患者最多的,最能及時發現病情變化,最了解患者需要的護理,并根據病情、自理能力及時調整護理級別,滿足了患者的各種護理需求。對2009年8月至2010年5月在我院骨科住院的300例患者在出院時采用自行設計的滿意度調查表進行了調查統計，滿意度達到96%，極大提高了患者的滿意度。

(2)節省了護理人力。由護士來確定護理級別，減少護士經常督促醫生停開護理醫囑的狀況，護士長可以合理安排護士班次,保證各項護理措施實施到位,有助于提高護理質量。

(3)提高了工作效率。由于舊的分級護理沒有明確的執行標準和護理級別的不確定性,使使分級護理的醫囑逐漸失去嚴肅性和應有的權威性。

8 討論

護理人員取得以護囑的形式下達分級護理的權力，且護囑隨病歷入檔使護士引起足夠的重視，改變以往管床護士無責任的現狀，使她們全身心投入到病人整體護理中。總之，新分級護理制度在臨床的實踐需要各護理同仁共同努力，加強相關方面的研究，同時借鑒國外經驗，探索出適合我國國情的落實分級護理制度的工作模式。

[1]鄭雪梅,鄭水利,車文芳,等.醫院護理活動時間分配的調查分析[J].中華護理雜志,2004,39(12):917.

[2]楊潔.介紹日本分級護理制度[J].中華護理雜志，2004,39(9):680.

[3]楊紅葉.國內外分級護理的研究進展[J].華夏醫學，2008，21(4):829～831.