顱腦損傷360例急救體會

白 剛

河南南陽市中建七局醫院外科 南陽 473000

我院2005-08～2010-03共急救顱腦損傷360例,取得較好療效,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組360例,男288例,女72例;年齡4個月～80歲。受傷至搶救時間＜6 h 159例,＜12 h 141例,＞12 h 60例。致傷原因:交通傷262例,墜落傷15例,跌傷18例,鈍性擊傷30例,銳器傷35例。顱內各類型血腫101例,原發性腦挫裂傷55例,開放性15例。全部病例均在CT和手術中證實診斷。其中并發頸椎骨折及脫位2例,四肢骨折30例,腹腔內臟器損傷8例,肋骨骨折伴血氣胸5例,手術治療205例,非手術治療155例。損傷程度GCS評分:3～5分22例,＞6～8分35例,＞8～12分143例,＞12～15分160例。術前發生一側瞳孔散大10例,雙側瞳孔擴大并固定11例,顱內血腫并發頸髓損傷者2例,腦疝并發肝脾破裂2例。

1.2 治療方法 (1)院前現場急救首先保持呼吸道通暢,留置胃管,開放性傷口及時清創縫合。迅速將病人運至醫院監護室復蘇。包括抗休克、降顱壓等治療后行CT掃描。(2)根據病情及CT掃描的結果,確定病人采取保守治療或手術治療。保守治療需要在嚴密觀察生命體征的基礎上適當脫水、止血、改善腦功能、預防并發癥等措施。手術治療方法有清創縫合、去骨瓣減壓術和開顱血腫清除術。手術治療205例,去骨瓣減壓術45例,開顱血腫清除術 50例。(3)術后處理:病人需送監護室多系統綜合監護,采用冰帽降溫行亞低溫療法來降低腦細胞代謝、保護腦組織。常規應用脫水劑,加強營養,術后根據胃內容物性質,沒有反流和出血12 h鼻飼腸內營養液。維持內環境的穩定。術后12 h內根據血糖測定結果給予胰島素降低高血糖。(4)術后幾種常見并發癥的治療:①肺部感染:本組病例并發肺感染15例,注意翻身拍背,意識障礙不能自主翻身的嚴禁平臥,根據痰液細菌培養和藥敏合理應用抗生素;②消化道出血:本組并發消化道出血15例,其中14例保守治療有效,1例胃鏡下止血;③癲:本組癲20例,應用冬眠藥物或巴比妥類控制,同時監測血壓;④尿路感染:本組并發尿道感染25例,采取每日生理鹽水沖洗膀胱,及時更換導尿管。(5)其他并發癥治療:頸椎骨折合并脫位可根據病情采用手術或牽引療法;本組8例并發腹腔臟器損傷大出血在積極抗休克情況下先行剖腹探查術;5例血氣胸者及時行胸腔閉式引流術;四肢骨折可先臨時固定,10例開放性骨折可在清創術時行復位內固定,20例閉合性骨折在顱腦傷病情穩定后再行骨折處理。

2 結果

保守治療155例,死亡2例,病死率1.3%。手術治療205例,術后死亡6例,病死率2.9%。57例重型顱腦損傷病例中死亡8例,病死率14.0%。

3 討論

重型顱腦損傷是顱腦損傷治療的重點和難點,病死率及致殘率高,至今嚴重顱腦損傷的生存率仍不理想[1]。通過360例各型顱腦損傷救治我們經驗體治如下:(1)加強院前急救,重視急救現場的心肺復蘇。本組有1例病人在現場和運送醫院途中出現呼吸停止,經氣管插管,心肺復蘇后呼吸恢復,經手術和專科監護室救治得以生存。(2)早診斷,早治療,需手術者及時去大骨瓣減壓和/或清除顱內血腫[2]。手術治療的指征:①開放性顱腦損傷;②意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大的腦疝表現;③CT檢查示幕上血腫＞40 mL、幕下血腫＞10 mL或發現中線結構明顯移位＞1 cm、腦室明顯受壓縮小。無手術指征者在專科監護室救治,根據病情變化調整治療方案。(3)重視術后監護和并發癥治療及預防[3]。

為提高療效,減少病殘率及病死率,需要做到:(1)維持有效恢復循環血量,血壓控制要適度;腦疝一旦出現,降低顱內壓藥物應用的同時,積極半小時內手術;(2)保持呼吸道通暢,使血氧飽和度保持在90%以上;(3)加強心電呼吸意識瞳孔的監測,0.5 h/次,變化時床邊守侯;(4)進行CT動態檢測;(5)防治腦血管痙攣,對并發蛛網膜下腔出血者常規應用尼莫地平可減少腦血管痙攣導致的繼發性腦損害;(6)有條件的可以盡早高壓氧治療,療程1～3個月,可有效改善預后;(7)預計臥床時間較久的病人,應預防墜積性肺炎的發生及下肢靜脈血栓形成,給病人翻身、扣背、活動肢體;(8)加強全身營養,及早使用胃腸內營養,給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,傷后3～5 d內鼻飼飲食,提高機體抵抗力。多環節一體化診治是提高重型顱腦損傷病人存活的關鍵[4]。

[1]江基堯,朱誠主編.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫大學出版社,2004:302-303.

[2]王宏濤.大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床應用[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(10):101-102.

[3]王國超,陳大普.外傷性腦梗死122例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(5):36-36.