預防心血管疾病，生活方式干預才是王道

ACC/AHA/NHLBI

心臟專科和其他醫療領域的專家已經花費數年，等待美國國家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）最新的成人血脂、血壓和肥胖管理指南。趕在步入2014年之前，大部分更新的資料以兩份指南的形式發布，一份評價心血管風險和另一份針對經常討論的話題——生活方式。

由Robert Eckel博士(美國科羅拉多大學安舒茨醫學院)和John Jakicic博士(美國匹茲堡大學)醫生主編的生活方式管理降低心血管風險2013年AHA/ACC指南，連同ACC/AHA發布的另外三個指南一起，同時發表在美國心臟病學會雜志和循環雜志。

關鍵推薦

制定生活方式指南的目的在于，通過對健康生活方式概念的再評價和更新，預防危險人群的心血管疾病進展。

同樣，這些建議所基于的證據顯示，膳食結構、營養攝入、體力活動的強度和類型，在心血管疾病的預防和治療中，通過校正心血管疾病危險因素而扮演著重要角色，危險因素主要指的是低密度脂蛋白膽固醇升高和高血壓。

與NHLBI發布的其他指南類似，生活方式指南不僅適合專科醫生，對社區醫生同樣適用。雖然指南長45頁，但主要有三項建議：

* 選擇富含水果、蔬菜、全谷、魚肉、低脂奶制品、禽類瘦肉、堅果、豆類和非熱帶植物油的飲食結構，這與地中海飲食或DASH飲食一致。

* 限制飽和脂肪、反式脂肪、糖、含糖飲料和鹽的攝入。

* 建議每周3～4次，每次40分鐘的中到高強度的有氧運動。

總所周知，報告人員沒有時間和資源來調查生活方式和飲食的其他一些方面，包括鈣、鎂和乙醇攝入，心肺適能，單項生活習慣干預或復合生活方式干預，藥物治療基礎上的生活方式干預，吸煙。這些可能存在潛在益處。

針對成年人血脂過高還是血壓過高的不同情況，指南有特定的說明，盡管對于兩組人群來說建議是非常相似的。

降低LDL-C的建議：

1）飲食結構應強調蔬菜、水果、全谷、低脂奶制品、禽肉、魚、豆類、非熱帶植物油和堅果的攝入，限制糖、含糖飲料和紅肉的攝入。

調整這種飲食結構以適應合適的熱量需求、個人和文化飲食選擇、其他健康狀況的營養治療（包括糖尿病）。

通過遵循諸如DASH飲食、USDA飲食或AHA飲食來達到這種飲食結構要求。

2）減少飽和脂肪的熱量供能比，努力控制在5%～6%。

3）減少反式脂肪的熱量供能比。

4）鼓勵患者進行有氧運動降低LDL-C和非HDL-C：每周3～4次，平均每次持續40分鐘，中至高強度運動。

降低血壓的建議：

1）飲食結構應強調蔬菜、水果、全谷、低脂奶制品、禽肉、魚、豆類、非熱帶植物油和堅果的攝入，限制糖、含糖飲料和紅肉的攝入。

調整這種飲食結構以適應合適的熱量需求、個人和文化飲食選擇、其他健康狀況的營養治療（包括糖尿病）。

通過遵循諸如DASH飲食、USDA飲食或AHA飲食來達到這種飲食結構要求。

2）減少鈉攝入。

攝入量不超過2,400mg/天。

由于與血壓更大幅度降低有關，鈉攝入量進一步降低至1,500mg/天效果更佳。

如果未達到理想的鈉攝入量，至少應將鈉攝入減少1,000mg/天。

3）聯合DASH飲食降低鈉攝入。

4）鼓勵患者進行有氧運動降低血壓：每周3～4次，平均每次持續40分鐘，中至高強度運動。

關注：低脂飲食為地中海飲食讓步

雖然“低脂乳制品”出現在指南推薦中，但指南強調的是地中海式飲食而非低脂飲食。指南中并沒有關于減少脂肪攝入總量的建議，只是建議減少飽和脂肪和反式脂肪熱量供能比。

需要大家注意的還有對鈉攝入的建議。“減少鈉攝入”這條總建議，在NHLBI分級系統中得到證據A級（強），在ACC/AHA分級系統中獲得ⅠA級。相比之下，建議進一步限制鈉攝入到1,500mg/天僅得到證據B級（中）/Ⅱa-B級。

該指南共同執筆人之一的Alice Lichtenstein博士（美國波士頓塔夫斯大學）指出，美國人每天的鈉攝入量約3.5克。我們都攝入了過量的鹽，減少攝入量是絕對關鍵的。然而，她話鋒一轉，精確計算鹽攝入量是非常困難的，使用某個特定目標值，可能使這個問題變得復雜。

我們真正需要強調的是，大多數攝入的鈉來自加工食物，因此僅僅盯著餐桌上的調味瓶不足以達到我們減少鹽攝入的目標。因此，我們迫切需要像ACC和AHA這樣的社會組織和食品工業聯手努力，全面減少食物含鈉量。

Eckel博士針對鈉控制目標的問題也提到，工作組確實針對特定鈉攝入量進行了證據回顧，有證據提示每日減少1克的人群血壓更低。

Eckel指出，需要注意的是，針對生活方式的建議主要針對已經有問題的人群，鈉攝入的建議則針對的是高血壓或“高血壓前期”人群。如果有人問，鈉攝入水平是否會帶來不同，回答是肯定的。減少鈉攝入是成功降壓的重要因素。減少到什么水平？我認為越少越好，但鑒于目前只有中等強度的證據支持目標水平，我們向風險人群傳遞的第一信息不應是鈉攝入的具體目標，而是盡量減少攝入的理念。

這是指南最后一次冠以"NHLBI"的標簽。NHLBI在2013年6月就宣布不再承擔撰寫指南業務，而將重心移向“循證醫學回顧和分析”。

當被問及策劃者在NHLBI指南加入生活方式部分的最初動機時，在過去5年內一直領導生活方式工作組的Eckel博士強調，我們在一開始就感覺，除了被作為血脂和血壓指南中的一部分之外，生活方式應該單獨擁有一部指南，因為它的重要性毋庸置疑。