溫膽湯臨床應用體會

陳燕清

(山西中醫學院基礎部，山西太原030024)

溫膽湯方出自南宋陳無擇的《三因極一病證方論》，由孫思邈《備急千金要方》中的溫膽湯衍化而來。該方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗組成，主治膽胃不和、痰濕內擾之證。筆者在臨證時采用該方治療失眠、眩暈等病，療效良佳，總結經驗如下。

1 不寐

案1。患者，女，65歲，2009－11－05初診。主訴:間斷失眠3年，加重1個月。患者形體肥胖，入睡困難，睡眠中易醒，頭重，胸悶，心中煩熱，口苦，大便干，舌體胖大，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷:失眠。中醫診斷:不寐，證屬痰熱內擾心神。治宜化痰清熱。給予溫膽湯加減治療，處方:半夏12 g，竹茹15 g，枳實 9 g，陳皮 12 g，茯苓 15 g，珍珠母 30 g，黃連9 g，梔子9 g，瓜蔞15 g。5劑。1 d 1劑，分早晚兩次口服。服藥后，入睡困難、易醒癥狀減輕。原方加減，繼續服藥半個月，病愈。

按 不寐是以夜間不易入睡，或者睡而易醒為主要癥狀的病證。輕者入睡困難，時寐時醒，醒后不能再寐;重者可徹夜不眠。虛證多為陰虛火旺，心脾兩虛;實者多為肝郁化火，或痰熱內擾。年邁之人，肝腎虧虛，失眠多見陰虛內熱之證，但也需具體而論。該患者形體肥胖，素有痰濕，痰阻氣滯，日久生熱，內擾心神，發為失眠，正如明代戴元禮所言“痰在膽經，神不歸舍，亦令人不寐”。給予溫膽湯理氣化痰，配伍珍珠母鎮心安神，黃連、梔子清熱，瓜蔞清熱化痰寬胸。熱清痰化，不寐自愈。

案2。患者，女，23歲，2010－04－07初診。主訴:失眠2個月，加重1周。患者形體瘦小，平素學習壓力重，入睡困難，稍微聲響便醒來不能入睡，白天頭目昏沉，大的響動即引起心悸，胃納差，舌苔白、厚膩，脈細滑。西醫診斷:失眠。中醫診斷:不寐，證屬心膽虛怯、痰濕內阻。治宜理氣化痰、養血安神。給予溫膽湯加減治療，處方:半夏9 g，竹茹9 g，枳實6 g，陳皮 9 g，茯苓 15 g，酸棗仁 15 g，知母 6 g，川芎6 g，炙甘草6 g。3劑。1 d 1劑，分早晚兩次口服。服藥后，失眠、心悸癥狀大減。繼服3劑，病愈。

按 本例患者素體膽氣不足，又因學習壓力重，肝、膽之氣不疏，胃氣不和，痰濁變生，清代唐容川之《血證論》曰:“肝經有痰，擾其魂而不得寐。”加之讀書勞心費神，暗耗心血，故發為失眠之證。該例方中半夏、竹茹化痰，陳皮、枳實理氣，茯苓健脾滲濕，酸棗仁養心安神，知母滋陰除煩，川芎疏肝散郁。諸藥合用，痰濕得化，心肝之血得養，諸癥消失。

2 眩暈

案3。患者，男，43歲，2010－03－26初診。主訴:頭暈、嘔吐5 d。患者5 d前出現頭部悶重，視物旋轉，只能臥床，站起時頭暈加重，惡心欲吐，食欲差，食后胃脘脹悶，夜寐差，大便干，苔白膩，脈弦細。頭顱CT、頸部血管超聲、頸椎X線片檢查均未見異常。曾于某西醫院就診，診斷為梅尼埃病，給予鹽酸倍他司汀注射液等靜脈滴注治療3 d，療效差;后于某中醫院就診，給予六味地黃湯加減治療，服藥2劑，癥狀無減輕，自行停藥。現來本院就診，西醫診斷:梅尼埃病。中醫診斷:眩暈，證屬痰濕內蘊、上擾清竅。治宜理氣化痰、健脾滲濕。給予溫膽湯加減治療，處方:半夏 12 g，竹茹 15 g，枳實 9 g，陳皮15 g，茯苓15 ，黃連6 g，白術15 g，澤瀉30 g，炙甘草6 g。3劑。1 d 1劑，分早晚兩次口服。服藥后，癥狀減半，可起床日常活動。繼服6劑，痊愈。

按 中醫學認為，眩暈證分虛實，虛證以氣血虧虛、精血不足居多，實證多為肝火上擾或痰濁中阻。朱丹溪曰:“無痰則不能作眩。”本例患者痰濁中阻，胃失和降，則惡心嘔吐;痰濕上擾清竅，則眩暈。給予溫膽湯理氣化痰，配以白術、澤瀉健脾利濕，以收止眩暈之效。

3 討論

膽屬木，為中正之官、清凈之府，喜溫和而主生發，喜通利而惡壅塞。《素問·六節臟象論》曰:“凡十一藏取決于膽也。”膽主決斷，清凈之府被擾，則膽怯易驚，失眠多夢;肝、膽互為表里，臟腑相連，失其常則木郁不達，胃氣因之不和，進而痰濕內生，痰濁上擾，心神不安，則虛煩不寐;痰濁上蒙清竅，則發為眩暈。溫膽湯方中半夏降逆和胃、燥濕化痰，竹茹清熱化痰，枳實行氣消痰，陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕、祛濕消痰。諸藥合用，可治失眠、眩暈諸證。

清代羅東逸［1］曰:“和即溫也，溫之者，實涼之也。”后世醫家多遵此說，如《方劑學》［2］認為溫膽湯主治“膽胃不和，痰熱內擾”之證，臨床報道也多見溫膽湯適應證為痰熱內擾。但亦有醫家［3－4］認為，溫膽湯專為痰濕證所設。縱觀溫膽湯全方，半夏、陳皮、生姜、大棗均偏溫，甘草、茯苓性平，《中藥學》［5］認為枳實藥性為溫，故方中寒涼藥只竹茹一味;即便按照《神農本草經》等古籍定枳實藥性為寒，方中寒涼藥物也僅枳實、竹茹兩味，配以之半夏、陳皮、生姜等溫燥藥，整體方劑藥性也偏溫，不能定為寒涼。筆者認為，只要辨證屬痰濕，就可以用溫膽湯化裁，臨床有無熱象均可應用;若有熱象，可酌加黃連、梔子等藥以利清熱。

［1］羅東逸.古今名醫方論［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1983.

［2］許濟群.方劑學［M］.5版.上海:上海科學技術出版社，1985:196.

［3］石相臣，孫冰.溫膽湯辨惑［J］.中醫雜志，2007，48(12):1 139－1 140.

［4］楊平.溫膽湯臨床應用舉例［J］.河南中醫學院學報，2008，23(5):70 －71.

［5］高學敏.中藥學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:252.