國內(nèi)靜脈藥物配置中心的現(xiàn)狀與存在問題

徐葉靜

(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所藥劑科靜脈藥物配置中心，重慶 400042)

靜脈藥物集中配置是我國醫(yī)院發(fā)展的一項(xiàng)新舉措。醫(yī)院設(shè)立靜脈藥物配置中心(PIVAS)，將靜脈藥物配置從普通治療室轉(zhuǎn)移到安全、潔凈的環(huán)境里進(jìn)行集中配置，可以充分發(fā)揮藥師對(duì)靜脈藥物質(zhì)量的監(jiān)督作用，保證配置出來的藥物安全、有效，從而為臨床提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。筆者通過對(duì)國內(nèi)多家醫(yī)院靜脈藥物配置中心(PIVAS)的實(shí)地參觀、電話咨詢及文獻(xiàn)分析，對(duì)PIVAS的國內(nèi)現(xiàn)狀和存在問題進(jìn)行分析[1]。

1 優(yōu)勢

傳統(tǒng)臨床靜脈輸液的配置工作是由各病區(qū)護(hù)士在各自的治療室內(nèi)完成，其各種操作都暴露于非凈化空氣中，增加了配置藥液污染的可能，并使醫(yī)護(hù)人員缺乏安全防護(hù)措施而容易造成職業(yè)損害(尤其是細(xì)胞毒類藥物)，存在藥物配伍禁忌等情況不易被發(fā)現(xiàn)、藥品質(zhì)量缺乏有效管理等缺點(diǎn)。

PIVAS的優(yōu)勢在于:一是改變了各種臨床靜脈輸液加藥混合配制的傳統(tǒng)做法，過去由護(hù)士在病區(qū)內(nèi)操作，但受病房環(huán)境條件限制，輸液質(zhì)量易受影響，患者安全用藥難以保證;二是避免了過去化療藥物因開放性加藥配制對(duì)病區(qū)環(huán)境的污染和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的傷害;三是加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑或處方用藥合理性的藥學(xué)審核，發(fā)揮了藥師的專長與作用;四是有利于合理用藥，提高藥物治療水平，降低治療費(fèi)用;五是明確了藥師與護(hù)理人員的專業(yè)分工與合作，把護(hù)士從日常繁雜的輸液工作中解脫出來，讓護(hù)士有更多的時(shí)間用于臨床護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量[2]。因此，PIVAS既提高了患者用藥的安全性、有效性，還促進(jìn)了醫(yī)院藥學(xué)向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變，對(duì)于加強(qiáng)藥品管理、提高醫(yī)院合理用藥及質(zhì)量管理水平都具有非常重要的意義。

2 工作開展情況

2.1 基本情況

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國已有200多家醫(yī)院開展了靜脈藥物的集中配置服務(wù)，并從部分配置(全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物)向全面配置方向發(fā)展。目前PIVAS的建設(shè)主要以“三甲醫(yī)院”和各省、市大醫(yī)院為主，開展的方式有部分病區(qū)配置、全部病區(qū)部分配置、全部病區(qū)全部配置等;在人員配置上，有以藥師為主護(hù)理為輔或全部為藥師的方式;在管理上，也有藥劑科管理或藥劑科、護(hù)理部共同管理的模式[3]。PIVAS目前絕大多數(shù)配置的為長期醫(yī)囑的輸液，還有極少部分的臨時(shí)醫(yī)囑，尚未提供搶救及緊急的輸液。

2.2 配置環(huán)境

PIVAS嚴(yán)格按照人流、物流、信息傳遞3個(gè)環(huán)節(jié)布局，主要由擺藥區(qū)、準(zhǔn)備區(qū)、緩沖區(qū)、更衣區(qū)、配置區(qū)及成品區(qū)組成。配置區(qū)根據(jù)工作內(nèi)容的不同分為兩個(gè)相互獨(dú)立的工作間，一間用于配置營養(yǎng)靜脈藥物和普通靜脈藥物，房間內(nèi)設(shè)計(jì)為正壓，安放層流凈化操作臺(tái);另一間主要配置抗生素和細(xì)胞毒性藥物，房間內(nèi)設(shè)計(jì)為相對(duì)負(fù)壓，安放生物安全柜。在操作過程中，由于生物安全柜內(nèi)形成了相對(duì)負(fù)壓的循環(huán)氣體，沾染細(xì)胞毒性藥物的空氣直接向室外排出，所以保證了操作人員不會(huì)吸入污染的空氣，保持了操作區(qū)域的潔凈度[4]。配置區(qū)內(nèi)的凈化級(jí)別為萬級(jí)，操作臺(tái)內(nèi)為百級(jí)，空氣采用層流凈化。

2.3 操作流程[5]

根據(jù)藥物的半衰期和用藥間隔，將每天輸液分為3批，分別于08:30，10:30，13:30送達(dá)病區(qū)。臨時(shí)醫(yī)囑 (除細(xì)胞毒性藥物)、夜間輸液、搶救及特殊情況時(shí)，仍由病房自己配置輸液。操作流程一般按如下步驟進(jìn)行，病房醫(yī)囑生成并核對(duì)，電腦發(fā)送，配置中心接收，藥師審方 (若有問題可給臨床醫(yī)師提出合理化建議)，打印醫(yī)囑單及輸液標(biāo)簽，藥師排藥、貼簽，送入潔凈區(qū)，護(hù)士核對(duì)后配置，送入成品區(qū)，藥師核對(duì)，工勤人員送至各病區(qū)。

2.4 配制程序

在配置前準(zhǔn)備階段，操作人員應(yīng)在操作前洗手，穿非透過性、無纖材料制成的隔離衣、鞋套，戴一次性帽子、口罩，戴雙層手套。有些化療藥物對(duì)皮膚有刺激作用，只有聚氯乙烯手套具有防護(hù)作用，但其使用時(shí)操作不便，因此要求戴雙層手套，即在聚氯乙烯手套外戴一副乳膠手套。

藥物配置時(shí)，操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，做好三查、七對(duì)，即檢查藥物的有效期和物理狀態(tài)，是否有變色、沉淀、渾濁、分層及異物，軟包裝輸液袋是否有滲漏等，核實(shí)藥名、用藥量及配伍禁忌，保證配置藥液的無菌性、相溶性、穩(wěn)定性，真正給患者提供無菌、安全、高品質(zhì)的藥物。在完成全部藥物配置后，需用75%酒精擦拭操作柜內(nèi)部和操作臺(tái)表面，操作人員脫去手套后應(yīng)用洗手液及流動(dòng)水徹底洗手。

2.5 廢棄物品處理

配藥后的空安瓿及空瓶應(yīng)棄于帶蓋防漏的專用桶里，按醫(yī)療垃圾處理;注射器及針頭放在專用帶蓋的垃圾桶內(nèi)，配置完畢封口，送供應(yīng)室毀形處理;所有細(xì)胞毒性廢物統(tǒng)一放于合格的污物專用袋集中封閉處理。

2.6 清潔消毒制度

包括日清潔、周清潔、月清潔及個(gè)人清潔等內(nèi)容，每日用75%酒精消毒超凈臺(tái)和傳遞窗，用流動(dòng)水沖洗塑料藥籃，再酒精消毒;地面用1000×10－6含氯溶液拖地;每周清潔回風(fēng)過濾網(wǎng);每日操作30 min紫外線消毒配置間及超凈臺(tái);每月做超凈臺(tái)及配置間空氣菌檢，建立清潔登記表;護(hù)師進(jìn)入配置間須穿戴防護(hù)服、口罩、帽子、手套。

3 目前存在的問題

3.1 缺乏統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

盡管衛(wèi)生部2002年有文件倡導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立靜脈液體配置中心(室)，但如何建、規(guī)模多大、籌建標(biāo)準(zhǔn)、潔凈度要求、需配備設(shè)備、如何監(jiān)測等，都缺乏明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也缺乏統(tǒng)一的流程標(biāo)準(zhǔn)和人員配備標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 缺乏投資回報(bào)支持

有關(guān)資料顯示，僅PIVAS潔凈工作區(qū)的空調(diào)系統(tǒng)和硬件設(shè)備設(shè)施等建設(shè)均費(fèi)每100 m2約需15萬元，建立一個(gè)PIVAS少則幾十萬，多則幾百萬、上千萬。建成后還需較大的運(yùn)行成本，如增加人員，設(shè)備的維護(hù)、修理等。但目前卻沒有明確的收費(fèi)制度支持投資回報(bào)，因此醫(yī)院投入多產(chǎn)出少。

3.3 對(duì)信息系統(tǒng)的要求較高

PIVAS項(xiàng)目在國內(nèi)目前還是新興項(xiàng)目，其應(yīng)用軟件的開發(fā)還比較滯后，同時(shí)還存在購買軟件與醫(yī)院應(yīng)用軟件兼容的問題，而自己開發(fā)也存在功能及成本等問題。因此，信息系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)PIVAS的順利運(yùn)行起著非常關(guān)鍵的作用。

3.4 配置時(shí)間對(duì)藥物穩(wěn)定性及效價(jià)有一定影響

藥物配置完成后至患者輸液之間的放置時(shí)間，會(huì)對(duì)藥物的穩(wěn)定性及效價(jià)產(chǎn)生影響。如何縮短這一時(shí)間，同時(shí)又能使集中配置、高效運(yùn)作，需要臨床、護(hù)理、藥師的有效協(xié)調(diào)、合作[6]。

4 小結(jié)

PIVAS是一種先進(jìn)的靜脈配液技術(shù)和管理模式，它強(qiáng)調(diào)了職業(yè)分工，順應(yīng)了醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)劑模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行模瑥?qiáng)調(diào)安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥的人性化全程藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，有助于提高醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療護(hù)理水平，值得推廣。然而，鑒于PIVAS工作模式的特點(diǎn)，它不可能覆蓋所有的院內(nèi)靜脈輸液，如醫(yī)院急診、ICU輸液用藥等。PIVAS的物流傳輸過程也可能帶來一些在問題，如無法做到及時(shí)給藥，對(duì)于一些在水溶液中性質(zhì)極不穩(wěn)定的藥物無法保障其質(zhì)量;發(fā)送過程中由于發(fā)送人員的失誤可能出現(xiàn)發(fā)藥差錯(cuò)。在組織管理方面，由于目前PIVAS既歸藥劑科管理，又由藥劑科與護(hù)理部共同管理，容易出現(xiàn)分工不明、責(zé)任不清的問題。由于建立PIVAS的投入成本較高，而目前對(duì)收取配置費(fèi)尚無明確規(guī)定，這也會(huì)影響此項(xiàng)工作的進(jìn)一步推進(jìn)。

通過建設(shè)病區(qū)PIVAS，不僅可使醫(yī)院藥師積極參與到臨床用藥管理中去，還可最大限度地維護(hù)患者利益;同時(shí)PIVAS的建設(shè)適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，有利于提高醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)水平，為我國醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)盡快與國際接軌奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]蘇素紅，周 燕.我院靜脈藥物配置中心的現(xiàn)狀與前景[J].海峽藥學(xué)，2006，18(5):39.

[2]蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2005:1－2.

[3]王杏飛，周 華，張立寰.靜脈藥物集中配置的實(shí)踐與思考[J].實(shí)用藥物與臨床，2008，11(1):27.

[4]吳瑩芳，趙 華，黃賽玲.靜脈藥物配置中心的基本情況及作用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(17):117－118.

[5]許燕玲，朱瑞雯.靜脈藥物配置中心的建立對(duì)臨床護(hù)理工作的影響[J].中華護(hù)理雜志，2002，37(8):612－613.

[6]裴澤軍.靜脈藥物配置中心國內(nèi)現(xiàn)狀及存在問題[J].臨床醫(yī)生論壇，2008，29(11):70.