臂叢上干神經鞘瘤誤診為頸淋巴結4例臨床分析

翟國文 牛躍平 陳清漢

1)河南新密市第一人民醫院外一科 新密 452370 2)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

1998-01～2006-01,我們共收集到頸部包塊切除病理學檢查78例,其中4例出現臂叢神經上干損傷,病理診斷為神經鞘瘤,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例中女2例,男2例。年齡18歲～58歲。病程2～3個月。包塊位于左側3例,右側 1例,均在頸側區的鎖骨上窩處,大小2～3cm,呈梭形,質硬,活動,邊界清晰,表面光滑。均先后行B-US、胃鏡、胸腹部CT掃描無異常發現,發病來包塊無明顯增大,除有輕微觸痛外,無其他不適。按頸部腫大淋巴結施行切除并病理學檢查,門診局麻下行包塊切除術2例,住院后局麻下包塊切除術2例。

1.2 術中所見及手術方法 包塊位于頸闊肌深面胸鎖乳突肌后緣的鎖骨上窩處,呈灰白色,有光澤,單發,質韌,活動度好,與周圍的組織間有纖細的條索樣或膜樣粘連,沿包塊周邊逐一分離切斷條索樣或膜樣粘連,將包塊完整切除。

2 結果

術后常規病理檢查結果均提示神經鞘瘤。2例門診術后第3天復查時發現患側肩外展和屈肘功能障礙,未進一步處理,使其3個月后復查,失訪。1例手術結束回病房后,另1例包塊切除后即發現患側肩、肘功能障礙,隨請骨科醫生會診并手術探查,發現臂叢神經上干完全離斷,游離斷端兩側的神經束,修剪后在無張力狀態下行神經束膜吻合術。3個月后復查,肩、肘功基本恢復。

3 討論

神經鞘瘤是一種常見位于體表的良性腫瘤,多發生在四肢神經干的分布部位,源于神經干中央的稱中央型,腫瘤呈梭形,其“包膜”即為神經纖維,故手術時應沿神經縱行方向切開包膜,在包膜內剝離出腫瘤,若連同包膜完整將腫瘤切除,必將切斷神經主干。源于神經邊緣的稱邊緣型,神經索沿腫瘤側面行走,易手術摘除且很少損傷神經干[1]。

臂叢神經由第 5、6、7、8頸神經和第 1胸神經前支大部分纖維組成。在前斜角肌外緣由頸5、6組成上干,頸 7為中干,頸8及胸1組成下干。三個神經干經過反復分支、組合后,最后形成外側束、內側束和后束,分布于頸深肌、背淺肌、部分上肢帶肌及肩部、胸部、臂部等部位肌肉中[2],支配相應的肌肉運動。由于臂叢神經位置較深,故其主干損傷較少見。但由于其上干在頸側區鎖骨上窩處,位置較表淺,故在這個區域施行手術時若切口太小,分離過深,超過頸深筋膜深層,易把神經誤以為粘連條索而切斷[3],本組4例損傷均系這種原因所致。

臂叢神經上干的損傷多由暴力牽拉所致,如暴力使頭部和肩部向相反方向分離(胎兒橫位難產時),常致上干損傷。本組4例均系把上干的神經鞘瘤(中央型)誤診為頸部淋巴結切除術時的誤傷。上干神經損傷的主要臨床表現與上臂叢神經損傷相似,即腋神經支配的三角肌麻痹致肩外展障礙和肌皮神經支配的肱二頭肌麻痹所致的屈肘功能障礙,而腕關節及手的運動不受影響。本組1例手術結束后讓病人行手及腕部活動,未見異常,便認為臂叢神經未受損傷,回病房后發現肩、肘關節功能障礙時,方認識到臂叢神經上干已受損,又重新返回手術室行神經吻合術,應引以為戒。

臂叢神經上干的神經鞘瘤臨床上并不多見,加之又缺乏特殊的臨床表現,故往往誤診為頸部淋巴結腫大,而行切除病理檢查手術。若對臂叢神經的解剖及功能不熟悉,對該處的神經鞘瘤警惕性不高,又不了解神經鞘瘤的分型及特點,手術時必將損傷臂叢神經上干,而引起不良后果。本組78例頸淋巴結切除病理檢查的病人中,4例為中央型神經鞘瘤(5.12%)且全部造成了臂叢神經上干損傷,教訓是深刻的。

通過對本組4例病人的資料進行回顧性分析和總結,我們體會到,在頸部包塊手術時,特別是在頸側區鎖骨上窩處手術時應注意以下幾點:(1)普外科醫師要經常進行頸部手術,故一定要掌握頸部解剖學知識,特別是臂叢神經的解剖和功能。(2)頸部包塊,特別是頸側區鎖骨上窩的包塊,應考慮臂叢神經上干神經鞘瘤的可能,必要時最好先行針吸活檢檢查或請骨科或神經外科會診以確定診斷。(3)對于可疑神經鞘瘤的病例,可請骨科或神經外科醫生協同手術,先把臂叢神經上干解剖出來加以保護,直視下行腫瘤剝除手術。(4)若已確診為中央型神經鞘瘤,應沿其縱軸切開,在包膜內將腫瘤剝除,不可連同包膜(即神經纖維)一起整體切除。(5)在頸側區鎖骨上窩處于的手術結束后,應常規讓病人行肩、肘關節活動,若發現功能障礙,應立刻請骨科或神經外科醫生會診,并行神經吻合術。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:215.

[2]柏樹令.系統解剖學[M].北京:人民衛生出版社,2004:395.

[3]王陸林.普外科手術意外與并發癥[M].鄭州:鄭州大學出版社,2002:145.