高血壓腦出血外科治療新進展

司東明 綜述 劉獻志 審校

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

高血壓腦出血(HICH)是指繼發于高血壓的原發于腦實質內的出血性疾病。具有發病率高,病情進展快,致死率和致殘率高等特點[1]。隨著科學的進步,人們對高血壓腦出血的發病機制,診斷和治療方法進行了深入的研究,取得一定成就。但在高血壓腦出血的手術適應證,手術時機,手術方法選擇等方面,仍存在爭議。現就HICH外科治療的研究綜述如下。

1 HICH手術治療的適應證、時機、及方法

1.1 手術治療的適應證 外科手術治療的高血壓腦出血手術方式和適應證及手術時間窗仍然沒有統一的標準。綜合文獻其適應證較統一的觀點如下:(1)患者清醒,出血量中等至大量的患者通常皮質下、殼核出血＞30ml;(2)小腦血腫＞10ml,血腫直徑＞3cm,伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者;(3)中等至大量腦葉出血,出血后保留一定程度的意識和神經功能,其后逐漸惡化,應積極手術治療,挽救生命;(4)年輕患者;(5)微侵襲血腫清除術僅有微小針道損傷,適應證可適當放寬。如下情況可行非手術治療:(1)清醒、血腫量少(血腫量＜20ml),無需手術可緩解的患者;(2)出血量少或神經功能缺損較輕的患者;(3)患者處于深昏迷、瀕死狀態、呼吸驟停、雙側瞳孔散大者,禁忌手術。對HICH的手術治療目前國內外統計為3%～51%。近年來,通過對HICH內外科規范化治療的療效比較研究,認為外科規范化治療的效果優于內科規范化治療[2-4]。HICH的手術治療不應過分強調某種術式明顯優越,手術方法不能局限于一個固定的模式,要依據患者的臨床情況,結合出血部位和出血量選擇手術方式,在適宜時機進行手術才可提高療效。

1.2 手術時機選擇 腦出血后,由于血腫占位和繼發性腦水腫引起急性顱內壓增高,導致腦干受壓或腦疝,這是早期死亡的主要原因。因此,迅速有效地解除急性顱內壓增高是治療成功的關鍵。對于手術時機的選擇,大多數學者傾向于早期或超早期手術(6～7h以內)。但有些學者提出過早的清除血腫易致再出血,在出血后6h或7h內手術治療有一定的風險性。楊瑞霞[5]報道262例手術病例中72例發生了繼續出血,其中24h內發生繼續出血70例(97%)。目前多傾向于中、小量出血手術時機6～24 h為妥,出血量大應及時手術以挽救生命,要根據患者的具體情況靈活掌握。

1.3 高血壓腦出血的手術方式

1.3.1 大骨瓣開顱血腫清除術:該術式優點為了可清除血腫及液化壞死的腦組織,止血可靠;同時可去骨瓣減壓,迅速解除腦組織的壓迫。缺點是手術具有一定的危險性;手術時間長,創傷較大,腦組織損傷后水腫反應重,術后易出現并發癥。破入腦室的血腫應清除,術后行腦室引流。根據患者的病情及術中顱內壓力情況以及對術后顱內壓的預判,決定是否行去骨瓣減壓。

1.3.2 小骨窗開顱血腫清除術:小骨窗開顱血腫清除術又稱神經外科“鎖孔”手術,此手術方式能根據病灶特點,設計手術入路,充分利用有限的空間,在顯微外科技術下,選擇較小的皮質切口,安全可靠地清除血凝塊,精確顯露和控制出血點,保護細小的穿通血管,從而使腦組織損傷更小。但此方法不能有效對腦組織腫脹明顯的情況進行有效的減壓。

1.3.3 立體定向或CT、MRI引導下血腫抽吸術:是近二十多年來發展的一項微創血腫清除術,創傷小,借助CT,MRI引導,可準確地將穿刺針或吸引管置于血腫中心,除單純抽吸,還可利用超聲外科吸引器等將血凝塊破碎后吸除,或應用溶栓藥物進行血腫腔內注射,以利于術后引流。1985年,Niizuma等報道在頭部CT監護下,在血腫抽吸術基礎上輔助尿激酶溶解血塊、置管引流治療97例腦出血患者獲得成功。隨后有大量的研究證明這種方法有效,國內傅先明[6]等人都有成功的報道。但該手術有一定的局限性:(1)對于腦內深部大量出血,特別是出血破入腦室,效果仍不甚理想;(2)術中誘發新的出血,嚴重須要及時轉手術開顱清除血腫;(3)因要多次注入纖溶藥物使血腫液化排出,有顱內感染和誘發局部再出血的可能等。

1.3.4 神經內鏡與立體定向技術結合:利用立體定向技術的準確性和內鏡手術微侵襲性,對正常腦組織牽拉損傷小。1989年Auer LM首先應用神經內鏡直視下微創清除腦內血腫,創立了微創治療高血壓腦出血的新途徑。由于病例較少,此方法尚待進一步的研究[7-9]。

1.3.5 外科手術治療方式對預后的影響:大骨瓣開顱血腫清除術由于手術創傷較大,手術后繼發并發癥較多,3個月后病死率高。現僅適用于部位較淺(如皮質下、殼核等的出血)、出血量大及意識狀況逐漸惡化的早期腦疝患者。小骨窗開顱手術和血腫腔穿刺引流術等微創手術等均試圖以較小的腦組織損傷換取最大程度的清除血腫,以達到充分減壓和盡可能地保護腦組織及術后病人神經功能恢復良好的目的[9-10]。微創術治療高血壓腦出血的臨床研究和學術爭議現己基本達成共識,即微創血腫清除或引流術的療效要明顯優于傳統開顱血腫清除術[11-12]。

2 術后常見并發癥及處理

肺部感染是高血壓腦出血病人最常見的并發癥 ,并發肺部感染的常見原因有:(1)顱內血腫及手術的騷擾。(2)氣道內的分泌物不能排出或排出不暢。(3)嘔吐后誤吸。(4)痰液黏稠不易排出。(5)發病后機體免疫功能降低,防御能力下降。(6)醫源性因素中的侵入性操作。(7)激素的使用亦降低防御能力。(8)應用H-2受體阻斷劑或制酸劑消除了酸性胃液的殺菌作用,增加了胃內G-菌定植的危險。最后,多種廣譜抗生素的應用,導致氣道細菌的定植和耐藥菌株的出現,最終可導致難以控制的二重感染發生。宣武醫院統計:腦出血的死亡病例中約1/4死于肺部感染,而有的醫院最高可達83%[13]。所以對于高血壓腦出血患者,積極預防和治療肺部感染極為重要。

應激性潰瘍是高血壓腦出血的常見并發癥,發生率其國內外報道不一,在7.7%～76%[14-15]。其死亡的主要原因是病人發生多臟器功能損害(MODS),消化道常是MODS的首發器官[16]。高血壓性腦出血并發應激性潰瘍的發生機制目前認為,與腦部出血、顱內壓增高影響下丘腦、腦干及邊緣系統有關。胃泌素濃度增高,促進胃酸、胃蛋白酶增加,H+逆彌散,黏膜屏障受損,致潰瘍出血發生。發生部位主要在胃和十二指腸[16]。故術后應積極給予抑酸及胃黏膜保護藥物。

高血壓腦出血后高血糖發生率高,達41.82%。腦出血后的高血糖水平可加重腦出血后的腦損傷。血糖越高預后越差[17]。腦出血后高血糖患者,應避免應用高糖溶液,及早應用胰島素控制血糖,對改善病人預后有幫助[18]。高血壓腦出血后電解質紊亂相當多見[19],有的病人甚至出現抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)。治療以預防為主,保證患者入量及營養,加強檢測,維持水電解質平衡。

由于神經外科手術后的尿潴留、尿管留置時間長、集尿方式及插管方法等導致泌尿道黏膜的損傷,導致泌尿系感染。治療以預防為主,導尿時必須注意無菌操作,如用持續導尿,最好定時放尿,膀胱沖洗。盡早拔出導尿管,并應注意會陰部清潔。

高血壓腦出血后的應激反應造成的心臟功能性和器質性損害,出現左心衰竭而加重肺淤血[20]。此并發癥常見于病程的急性期,肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕,是病情輕重的標志之一,病死率可達90%以上[21]。因此,預防肺水腫的發生是減少該類患者死亡的重要因素。

3 影響預后的因素

高血壓和缺血性心臟病常提示預后不良。Juvela的研究顯示,出血前1周的飲酒量可作為判斷預后的獨立因素。在與華法令相關的腦出血中血腫擴大較常見,且可能增加患者的病死率。高齡患者有較多的基礎病且腦出血后易患心肺及其他器官并發癥,這使老年ICH患者的病死率較高。Terayama的研究顯示,對于丘腦和殼核出血的患者,入院時的平均動脈壓升高可能增加病死率,而對于皮層下、小腦和腦干出血的病人,平均動脈壓則與預后無關。其他因素如,性別、脈率、各項實驗室指標(如血紅蛋白、白細胞數、血小板計數、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、尿素、肌酐等),在多數研究中被認為對判斷預后無意義。

ICH患者應收入急診觀察病房,更為可取的是收入神經科重癥病房或隨時有神經科醫師探訪的ICU。已證實,與普通病房相比,專門的神經重癥監護病房能更好地改善患者的轉歸[22]。國內學者王梅等[23]發現,社會經濟因素可影響卒中的發生和結局,在我國也有不少腦出血患者因為經濟困難而放棄治療。

4 展望

迄今為止,臨床上還沒有可以極大地改善高血壓腦出血預后、降低病死率及致殘率的治療方法和預防措施。至于外科治療的適應證、手術時機和手術方法也沒有統一的標準和認識,目前迫切需要多中心隨機對照研究結果,現在正在進行治療國際性協作研究有可能實現這個目標。

[1]Butcher K,Laidlaw J.Current intracerebral hemorrhage management[J].J Clin Neurosci,2003,10(2):158-167.

[2]孫建華,徐建紅,陳瑋.高血壓腦出血微創抽吸術與開顱手術療效比較[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(7):24-25.

[3]Walker MP,Stickgold R.Sleep-dependent learning andmemory consolidation[J].Neuron,2004,44(1):121-133.

[4]Giedke H,Frank Schwarzler.Therapeutic use of sleep deprivation in depression[J].Sleep Med Rev,2002,6(3):361-377.

[5]楊瑞霞.微創技術治療高血壓腦出血患者出現繼續出血的因素分析[J].臨床薈萃,2004,19(7):395-340.

[6]傅先明,汪鄴漢.立體定向排空術治療高血壓腦出血[J].功能和立體定向神經外科雜志,1997,10(1):23-24.

[7]劉躍亭,蒯東.梗阻性腦積水的神經內鏡治療[J].中華神經外科雜志,2003,2(4):362-363.

[8]趙繼宗,張茂植.微創手術在神經外科中的應用價值研究[J].中國神經外科疾病研究雜志,2002,2(1):10-13.

[9]丁立功,周茂魯,陳玉珍.神經內窺鏡治療高血壓腦出血19例報告[J].山東醫藥,2007,47(9):31-33.

[10]閆潤民,李安民,張志文,等.三種微創手術方式治療基底核區腦出血的效果比較[J].中國微侵襲神經外科雜志,2007,12(2):259-261.

[11]張悅柯,韓先起,恭玉浩,等.CT主體定向腦內血腫量置管引流技術搶救重癥高血壓腦出血臨床探討[J].中國危重病急救醫學,2003,15(10):634-635.

[12]周良輔,龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療一前瞻隨機多中心研究[J].中國臨床神經科學雜志,2001,9(20):151-154.

[13]饒正西,周強,張欣.高血壓腦出血術后合并肺部感染40例臨床分析[J].遵義醫學院學報,2001,24(3):273-274.

[14]李振東,奕文忠.高血壓腦出血并發消化道出血的臨床分析[J].中華外科雜志,1994:32(8):497-498.

[15]Greenfield.Pituitary Gland Neuropathology[J].4th ed.London:B-utler Tanner Ltd,1984:761-772.

[16]Nieuwenhuijzen GA,Deitch EA,Goris RJ.Infection,the gut and the development of the multiple organ dy sfunction syndrome[J].Eur J Surg,1996,162(4):259-273.

[17]Woo E.Admissiong lucose level in relation to mortqlty and mobility outcome in 252 stroke patient[J].Stroke,1988,19(2):185-188.

[18]Passer S,Ciacci G,Ulivelli M.The influence of diabetes and hyperglycemia on clinical course after intracerebral hemorrhage[J].Neurology,2003,61(11):1351-1356.

[19]杜曉東,趙麗,王海英.急性腦血管病的酸堿失衡與電解質紊亂[J].腦與神經疾病雜志,1999,7(2):88-89.

[20]Miller JD,Becker DP,Ward JD,et al.Significance of intracranial hypertention in severe head injury[J].J Neurosurg,1997,47(9):503-516.

[21]吳承遠,劉玉光.臨床神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:525-539.

[22]Diringer MN,Edwards DF.Admission to a neurologic neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage[J].Crit Care M ed,2001,29(5):635-640.

[23]王梅,劉克軍,王德江,等.中國腦出血疾病的直接費用負擔現狀及問題[J].中國衛生經濟,2005,24(7):43-46.