經翼點入路顯微外科手術治療鞍區病變38例分析

趙虎威 蒲曉莉 王賢德 劉哈平 高國棟

1)陜西咸陽市第一人民醫院神經外科 咸陽 712000 2)第四軍醫大學唐都醫院神經外科 西安 710038

顱內鞍區是顱內腫瘤的好發部位,手術是治療此區腫瘤最有效、最直接的手段。但由于鞍區固有的解剖特點使該區腫瘤的切除具有相當大的難度,自1997-10～2009-08我院神經外科采用經翼點入路手術治療鞍區病變38例,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 38例,男22例,女 16例。年齡 32～63歲,平均42歲。其中垂體腺瘤腫瘤19例,顱咽管瘤 5例,腦膜瘤11例,空蝶鞍2例,蛛網膜囊腫 1例,以視力障礙為主起病28例,以顱內壓增高三主征起病3例,以內分泌功能障礙起病7例。頭顱CT或MRI檢查顯示腫瘤均位于鞍區,腫瘤最大徑在3.8～6.7cm。

1.2 手術方法 本組均在插管全麻下手術,仰臥位,頭架固定頭部,頭高于胸部,以利于顱內靜脈回流。按Yasargil翼點入路[1]或改良翼點入路[2]開顱,左側開顱9例,右側開顱29例。去除顱骨骨瓣,咬除蝶骨嵴,在骨窗的中部以蝶骨嵴為中心,弧行切開硬腦膜懸吊。在顯微鏡下開放外側裂池釋放腦脊液,從眶下額葉眶回抬起額葉進入鞍區,解剖視交叉池、頸動脈池等腦底諸池,探察視交叉前、視神經外側、頸內動脈外側間隙和終板,對于實質性腫瘤,從這些間隙將推移明顯或突出的腫瘤分離,先切開腫瘤行囊內取瘤,隨著瘤體的縮小,從腫瘤表面與周圍組織結構分界面即蛛網膜下腔仔細分離,電凝供應腫瘤的血管,避免損傷頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、后交通動脈及其發出到下丘腦結構和前穿支部位的穿通動脈。在分離腫瘤的后下部分時,應避免損傷垂體柄,盡量保證其結構的完整,分塊切除腫瘤,爭取達到腫瘤全切;對于囊性顱咽管瘤,盡量全切囊壁,瘤腔可放置歐姆氏囊;蛛網膜囊腫和空蝶鞍先行切除囊壁,可行肌肉填塞,術畢用生理鹽水沖洗術野以清除殘存的腫瘤碎屑,然后放置引流,常規關顱。

2 結果

38例均獲得良好的病變顯露并能較方便地處理。全切腫瘤18例,大部分切除15例,部分切除5例。術后恢復良好34例,輕殘2例,死亡2例。術后尿崩6例,其中4例患者于術后3周內基本恢復,1例約在2個月內恢復,1例半年后恢復;28例視力視野障礙患者中,術后改善明顯者21例,6例有不同程度改善,1例術后無變化;內分泌功能障礙7例,術后均有明顯改善;術后術區瘤腔滲血3例,意識障礙1例;額紋消失1例,半年后逐漸恢復;切口均愈合良好,無1例腦脊液漏的發生。

3 討論

鞍區位于顱底,包括鞍內、鞍上、鞍后和鞍旁區,毗鄰視神經、視交叉、Willis動脈環、腦干、下丘腦等重要生命結構[2]。此區常見的腫瘤類型為垂體腺瘤、顱咽管瘤和腦膜瘤等,多數為良性,極少數為惡性,若能手術全切,病人可獲得徹底的治愈。但該區腫瘤的切除具有相當大的難度,特別對于復雜的鞍區腫瘤來說尤其如此[1,3]。垂體腺瘤是鞍區最常見的腫瘤,占鞍區腫瘤的大多數。典型的垂體腺瘤主要表現為內分泌障礙和視力、視野障礙。顱咽管瘤占鞍區腫瘤的第2位,是從胚胎顱咽管的殘余組織發生的良性先天性腫瘤,界線分明,若能全切,可望徹底治愈。鞍區腦膜瘤主要包括鞍結節腦膜瘤、鞍隔腦膜瘤、蝶骨嵴內側腦膜瘤。由于腫瘤有豐富的血供,與顱底硬膜粘連緊密,多數壓迫、推移甚至包繞重要的神經和血管,因此切除難度極大[4]。對各種鞍區占位病變,均能有效切除。如果腫瘤與重要結構粘連緊密,難以分離,部分切除腫瘤,剩余腫瘤術后行放射治療補救,也可獲得滿意的效果,本組腫瘤大部分切除及部分切除的20例患者手術后均進行伽瑪刀治療。

經翼點入路最適用于鞍上、鞍前、鞍旁和鞍后的病變,還適用于前顱底和蝶骨嵴病變,它利用外側裂作為自然解剖間隙,以對腦組織的最輕牽拉,達到對鞍區、前顱凹、中顱凹以及上斜坡等顱底廣泛部位進行探查;通過解剖鞍區腦池后可廣泛顯露鞍區的四個間隙,同時可顯露同側和對側前顱窩底、同側眼眶、鞍區、鞍旁、海綿竇、腳間窩、上斜坡等;同側中顱窩和顳葉基底區,甚至能顯露整個Willis環[5];對鞍區各重要結構如垂體柄、下丘腦、視交叉、視神經、頸內動脈及其分叉、以及各穿通動脈等可在直視下保護;通過切開終板,可清楚顯露鞍旁、鞍后區域以及第三腦室前部的病變;通過磨除蝶骨嵴消除其“骨檐效應”,視野可以廣泛覆蓋鞍區[2]。

術中術后應重視并發癥的防治,如面神經額支損傷,可采用皮瓣和顳肌全層切開,無需游離顳肌筋膜,從而減少損傷幾率;下丘腦損傷常見腦垂體瘤和顱咽管瘤術后,本組出現尿崩 6例,昏迷、死亡 1例,均因開展此類手術早期,解剖結構和顯微技術不熟練或術中過分追求全切腫瘤而導致;因瘤腔滲血形成血腫致急性梗阻性腦積水或伴有下丘腦損傷出現3例患者術后意識障礙,雖經腦室外引流等積極搶救,仍導致2例輕殘,1例死亡的不良預后,故應重視術中止血。只有熟練掌握顯微解剖結構和顯微技術,辨別重要結構,輕柔操作,才能利用翼點入路所創造的良好暴露,爭取獲得較好的療效。

[1]孫亞鄧,陳飛,蘇亦明.翼點入路顯微手術切除大型鞍區腫瘤23例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(4):18-19.

[2]占雙鳳.改良翼點入路切除復雜型鞍區腫瘤27例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(7):16-17.

[3]朱賢立.顱咽管瘤全切除顯微技術[J].中國臨床神經外科雜志,2000,5:3-6.

[4]Parkinson D.Lateral sellar compartment OT(cavernous sinus):history,anatomy,terminology[J].Anat Rec,1998,251(4):486-490.

[5]Kim JM,Romano A,Sanan A,et al.Microsurgical analomic features and nomenclature of the paraclinoid region[J].Neurosurgery,2000,46(3):670-682.