老年性垂體腺瘤幕上開顱術后呼吸衰竭的臨床分析

李 強,佟 倩,張顯峰*,許海洋

(吉林大學第一醫院神經外科,吉林長春130021)

垂體腺瘤是常見的顱內腫瘤,發病率約占顱內腫瘤的10%。根據其生物學行為將垂體腺瘤分為非侵襲性與侵襲性垂體腺瘤。傳統垂體腺瘤的手術入路為經鼻蝶入路與經幕上開顱翼點或額下入路。呼吸衰竭是由各種原因導致嚴重呼吸功能障礙,引起動脈血氧分壓(PaO2)降低,伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高而出現一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。我科自2000年6月-2009年10月中,所行的經幕上開顱翼點入路垂體腺瘤切除術的病例中,8例術后出現呼吸循環衰竭,現結合文獻就其發生原因,搶救及后續治療措施與愈后討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例患者中因腫瘤較大并侵犯雙側海綿竇,并突入鞍上呈啞鈴狀,故均取幕上開顱。其中男性6例,女性2例;年齡 55-75歲,平均65歲;病史1天-5年。平均1年。6例患者均有時間長短不一的吸煙史,時間為25-50年,平均 37.5年。手術時間4-6小時,平均5小時。

1.2 臨床表現

突發頭痛、頭暈惡心嘔吐5例,雙眼視物下降8例;性功能減退4例,多飲多尿8例;月經不調 4例,肢端肥大2例,高血壓2例,糖尿病4例;支氣管炎6例;肺氣腫2例,術后皆出現尿崩、離子紊亂;6例出現顱內感染,5例出現肺部感染,肺水腫4例。8例皆出現血氧飽和度降低達85%以下。

1.3 影像學檢查

所有病例術前均進行了胸透或胸片及垂體MRI平掃+增強檢查,胸透、胸片示肺紋理增強。從MRI冠狀位上見腫瘤突入鞍上,把一側或雙側視交叉頂起,呈啞鈴狀,腫瘤向一側或雙側侵蝕鞍旁骨質,甚至海綿竇,包繞一側或兩側視神經或頸內動脈。T1、T2像示腫瘤為等信號,增強掃描見腫瘤低信號,正常垂體為高信號。其中有搶救成功的病例中有3例查肺部CTA顯示存在肺栓塞。

1.4 手術方法

此8例手術皆常規采用經右側翼點入路。常規開顱后,弧形剪開硬膜,顯微鏡下依次解剖外側裂池,頸動脈池,視交叉池等,充分釋放腦脊液,使腦壓降低。以腦壓板逐步牽開額葉、顳葉,動作輕柔,以避免過度牽拉造成的腦水腫,仔細分離暴露腫瘤周邊各結構,盡量保留功能神經,避免損傷血管,同時避免損傷丘腦下部。將腫瘤盡量全切。

1.5 治療措施

術后患者皆不同程度出現尿崩、離子紊亂及顱內感染等癥狀,甚至出現呼吸困難。針對尿崩及離子紊亂,密切注意患者病情變化,嚴格記錄尿量及液體輸入量,尿量達300 ml/小時時給予垂體后葉素對癥治療。針對顱內感染,給予頭孢三代抗生素靜脈輸入。同時給予腰穿處置,必要時給予鞘內注射20 ml(萬古霉素(穩可信)+0.9%氯化鈉注射液500 ml的混合溶液)。針對突發的呼吸困難,迅速給予吸痰、吸氧,必要時氣管切開及呼吸機輔助呼吸。針對肺內感染,給予查胸片、痰培養及藥敏定性試驗檢查,并及時請呼吸內科會診后根據會診結果對癥處置。

1.6 結果

此8例患者中,6例行氣管切開并行呼吸機輔助呼吸,5例繼發肺炎,4例肺水腫,其中死亡4例,治愈4例,隨訪6個月,效果良好。

2 討論

垂體腺瘤[2]是一種良性的顱內內分泌腫瘤,其發病率僅次于腦膠質瘤和腦膜瘤,約占顱內腫瘤的10%。傳統垂體腺瘤的手術入路為經鼻蝶入路與經幕上開顱翼點,顳下或額下入路。經顱手術指征為[2]:①腫瘤向鞍上生長呈啞鈴狀;②腫瘤長入第三腦室,伴有腦積水及顱內壓增高;③腫瘤向鞍外生長至顱前、中或后顱窩;④有鼻或副鼻竇炎癥及蝶竇氣化不良且無微型電鉆設備,不適合經蝶竇手術者;⑤腫瘤出血伴顱內血腫或蛛網膜下腔出血者。經顱手術的死亡率在2%-5%,術后并發癥可有下丘腦損傷、垂體危象、癲癇、尿崩及電解質紊亂、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、精神癥狀、腦脊液漏等。GH腺瘤術后可并發糖尿病昏迷、急性心力衰竭、甲狀腺危象及卒中等。手術死亡率除因并發癥外,尚與腫瘤體積大小及生長方向有關,腫瘤向鞍外生長范圍廣泛者(尤其向第三腦室底部者)死亡率高。

本組病例均經幕上開顱翼點入路腫瘤切除術,術中對視神經、視交叉及頸內動脈暴露清晰,對垂體供血動脈予以最大限度保護,特別是對丘腦下部操作輕柔,術中盡量全切腫瘤。術后當天及第一天病人皆神清語明,呼吸良好,血氧飽和度達98%左右,但皆出現不同程度的尿崩。但從術后第2天至第5天,患者突發意識不清,呼吸深快,深大呼吸,聽診滿肺濕音。迅速給予吸痰及吸氧等搶救措施,4例吸出痰為粉紅色泡沫痰,在搶救過程中,6例患者突發呼吸暫停,迅速給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸,隨后行氣管切開,其中有2例因搶救無效,呼吸心跳驟停死亡,2例在隨后多日的呼吸機輔助呼吸治療中因自主呼吸未恢復,家屬因經濟原因放棄治療,2例在呼吸機輔助呼吸治療15日后自主呼吸恢復,復查肺部CT示存在肺栓塞。剩余5例在及時吸痰及吸氧后,呼吸恢復正常。針對以上出現的突發呼吸衰竭,我們考慮可能存在以下幾方面的原因:①術中牽拉損傷,由于腫瘤較大,且突入鞍上甚至壓迫第三腦室,切除腫瘤時對垂體柄及供血動脈,丘腦下部牽拉刺激[4],導致抗利尿激素分泌異常而出現尿崩,同時因術后患者體溫過高,特別是顱內感染致體溫升高,導致體內液體丟失過多,故導致血液粘稠度增加及氣管內痰無法咳出,進而導致肺栓塞及呼吸衰竭。②患者平常生活中存在長短不一的吸煙史,最短為25年,最長為 50年,平均 37.5年,平均 10支/日。術前查胸片示存在不同程度的慢性支氣管炎,顱腦手術對全身各臟器器官都有不同程度的打擊,特別是心臟與肺功能。在存在氣管炎的前提下,患者不同程度出現痰多,且患者臥床咳痰困難,進而出現呼吸困難。③腺垂體功能減退導致患者的機體免疫力、防御以及監護功能較差,容易患感染性疾病,如果得不到有效的控制易進展為感染性休克且往往合并垂體危象[4]。合并多臟器功能障礙綜合征。④腫瘤對丘腦下部騷擾,術中切除腫瘤時騷擾丘腦下部,導致血栓栓塞[3]。調查的搶救成功的4例患者中有3例查肺部CTA證實存在肺栓塞。其原因[3]在于:正常的受丘腦下部控制的凝集作用遭到擾亂;丘腦下部的刺激導致血液的高凝狀態;丘腦下部一垂體的內分泌異常導致高凝狀態;激素療法增加了血栓栓塞的傾向;失水、肥胖及長期不活動可引起伴隨而來的丘腦下部功能失調,進而導致發生血栓栓塞的傾向[5]。⑤術中騷擾或損傷丘腦下部,或腦水腫引起顱內壓增高,導致下丘腦功能障礙,大量兒茶酚胺被釋放入血,周圍血管及肺血管痙攣,肺血流動力學紊亂,肺血容量驟增,從而導致急性肺水腫[2]。⑥患者在腺垂體功能減退的基礎上,合并重度感染的打擊,也可能存在垂體危象的可能,進而出現呼吸衰竭。

由此我們總結如下:①嚴格完善術前檢查,對患者各臟器進行全面評估;②雖然有研究報道[3]:激素療法增加了血栓栓塞的傾向。但術前行激素替代治療,以調節患者體內激素水平,對防止術后激素水平過低導致的垂體危象有預防作用,且術后3天必要時行激素治療,對丘腦下部損害癥狀可有一定幫助[4];③術中操作輕柔,盡量避免損傷垂體柄、下丘腦及周邊血管神經等重要組織結構,對于與垂體柄及丘腦下部緊密粘連的腫瘤盡量不要勉強全切除[4];④術后補足液體生理需要量,密切注意患者尿量變化及電解質變化,及時對癥處置;⑤對于痰分泌過多者,及時給予吸痰、化痰藥及霧化吸入處置,如出現肺部感染,必須及時對癥抗炎治療,以防貽誤治療時機。

[1]宋振舉.腺垂體功能減退癥合并感染性休克多臟器功能障礙綜合征1例[J].中國臨床醫學,2006,13(4):618.

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005.384,620-650.

[3]Brisman R,Mendell J:Thromboembolism and brain tumors[J].J Neurosurg,1973,38:337.

[4]羅世祺,馬振宇,中華神經外科雜志,顱內腫瘤術后死亡原因分析(附161例報告)[J].中華神經外科雜志,1993,9(2):86.

[5]韓恩善,催全才.肺栓塞患者尸檢臨床及病理分析[J].寧夏醫學院院報,2008,30(1):66.