28例特重型顱腦損傷的治療體會

張景洲

河南信陽市第四人民醫院神經外科 信陽 464000

我科近2年來收治GCS＜5分特重型顱腦損傷病人28例,現將治療情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病人28例,男21例,女7例。年齡12～70歲,平均41歲。其中車禍傷15例,高處墜落傷7例,重物擊傷4例,其他2例,雙側瞳孔散大16例,單側瞳孔散大12例。

1.2 影像資料 本組28例均行頭腦CT掃描。其中,腦挫裂傷20例,硬膜下血腫 10例,腦內血腫5例,硬膜外血腫7例,多發血腫11例,顱骨骨折18例,腦干損傷4例。

1.3 治療情況 對雙側瞳孔散大者,立即給予20%甘露醇250 mL快速靜滴,地塞米松10 mg及呋塞米20 mg靜推,以期快速降低顱內壓。對呼吸停止、心跳存在者,立即實行氣管插管,予以有效復蘇和生命支持。所有病例均行緊急開顱,去骨瓣減壓術,分別采用顱內血腫清除,挫傷壞死腦組織清除術。術中腦膨出12例,予以部分腦組織切除內減壓。術后常規給予重癥監護、脫水,應用激素、營養腦細胞、預防感染、改善腦循環等治療。其中15例應用亞冬眠、冰毯治療,20例行氣管切開術,所有患者均行腰穿放出血性腦脊液及蛛網膜下腔注氧治療。

2 結果

存活17例,其中基本正常5例,輕殘8例,重殘 3例,植物生存1例,死亡11例。

3 討論

GCS＜5分特重顱腦損傷在90年代以前病死率很高,近年來隨著治療手段和方法的不斷完善,生存率已大為提高,如何提高這種傷者的療效,我們在常規治療的同時,重點改進并加強了以下幾個方面的治療措施。

3.1 早期診斷,及時手術 患者送到醫院后,要及時行頭顱CT檢查,并即刻行手術治療,手術時間越早越好,生存率就越高,生存質量就越好[1]。手術通常采用大骨瓣減壓,有利于顯露,徹底清除血腫及壞死腦組織。本組6例病人由急診科直接送入手術室開顱搶救成功。回顧性分析表明,關鍵在于為患者爭取到了寶貴的救命時間。因此,我們醫院設立了專門的搶救小組,配備顱腦損傷急救的設備,并對此類病人開辟綠色通道,最大限度地爭取搶救時間。

3.2 氣管切開 對預計昏迷時間較長,顱底骨腦脊液漏較嚴重者以及術后顱內壓仍較高者均早期行氣管切開[2]。本組20例入院后均及時行氣管切開,吸氧,或用呼吸機輔助呼吸,維持血養飽和度95%以上,但這類病人氣管切開時間長,由于下呼吸道直接暴露于外界,易引起肺部感染,這是重型顱腦損傷患者常見死亡原因之一。一些藥品行氣管內給藥,經肺很快被吸收,氣管內用抗生素可以預防肺炎的發生,對肺炎的治療亦有明顯的療效。

3.3 蛛網膜下腔注氧 術后換藥拔除顱內引流管后,第2天即開始行腰椎管穿刺,放出血性腦脊液,同時注入氧氣10～20 mL,使沉積顱底和蛛網膜下腔的紅細胞沖洗凈和沖破粘連。由于腦脊液放出及溢出,注氧后的內“占位”并未增加,顱內壓不會升高。由于顱內氧氣壓增加,可改善腦代謝,減輕腦水腫,改善腦微循環,從而使腦功能得以恢復。

3.4 早期腸道內營養支持 此可預防腸道黏膜的萎縮,促進其功能的恢復,防止腸道細菌易位,減少感染率。但重型顱腦損傷病人早期胃排空延遲,使患者不能很好地耐受腸內營養,鼻飼管如能通過幽門進入空腸,則可明顯減少返流等不良反應。我們根據病人情況,從術后3 d開始少量多次鼻飼各種營養湯及清水。

3.5 重視并發癥的處理 正確處理并發癥也是治療成功的關鍵所在,顱腦損傷的患者血糖普遍升高,傷情越重,血糖升高越預明顯,病人的致殘率和病死率就越高,因此傷后早期要連續監測血糖。并盡量不選用引起高血壓、高血糖的藥物和液體,常規使用胰島素,可改善此類病人的預后[3]。

由于顱腦損傷易并發上消化道應激性潰瘍及出血,我們在處理此類病人時常規使用泮托拉唑或奧美拉唑靜滴,一旦出現上消化道出血,我們首選洛賽克治療。

[1]薛懷安,段國升,張紀,等.特重型顱腦損傷急診室開顱減壓37例報告[J].中華創傷雜志,1994,10(2):81-82.

[2]鄭則,馬軍,唐國慶,等.重型顱腦損傷256例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(6):92.

[3]John A,Pietropaoli MD,Frederick B.The deleterious effects of intraoperative hy potension on outcome in patients with severe head injuries[J].J Trauma,1992,33:403-409.