200例乳導管灌洗液細菌培養結果分析

張英麗,顧奕琦,續哲莉,邢 華

(吉林大學中日聯誼醫院乳腺外科,吉林長春130033)

為探討乳管內疾病和細菌感染的關系,我們隨機將患有不同乳管內疾病的100名患者(200只乳房)的乳管灌洗液進行細菌培養(由于雙側不一定患同種乳管內疾病)。旨在調查乳管疾病是否合并了細菌感染或是否因細菌感染引起乳管疾病等可能性進行分析,為乳管內疾病病因的診斷和治療方案的制定提供了依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們將進行乳管鏡檢查(檢查日期為2009年10月-2009年12月)的100名病人,每人做雙側,共200只乳房。雙側乳房分別行乳管灌洗液細菌培養:年齡25-75歲,其中閉塞性乳管炎76例,積乳86例,乳管內占位14例,乳管單純擴張24例。

1.2 方法

雙側均行乳管鏡檢查(乳管鏡為北京博萊德光電技術開發有限公司生產的FVS-6000MI型內窺鏡圖像系統):清潔乳頭,嚴格乳頭消毒。盡可能選擇多個乳管開口,用5號擴張器擴開乳管,乳管內局部注射麻醉藥物(注射用鹽酸利多卡因5 ml:100 mg)0.2-0.5 ml,然后用6號擴張器再次擴開乳管。對于無乳頭溢液患者乳管內注射1 ml生理鹽水沖洗乳管,用咽拭子沾取沖洗液后送檢細菌培養;對于有乳頭溢液的患者,取溢液孔的溢液做細菌培養。繼續行乳管鏡檢查加乳管鏡下沖洗,沖洗液為注射用甲硝唑(500 mg∶250 ml)2.5-5 ml。

2 結果

見表1。200例中只有1名患者單側培養出金黃色葡萄球菌,余患雙側均未培養出致病菌。該陽性患者年齡為29歲,乳頭外觀發育正常,無破潰,哺乳期第21天,有乳汁樣溢液。自述哺乳不充分,造成乳汁殘留,自行擠壓乳房和用乳汁抽取方法均不能排出淤積乳汁。左側乳房積乳腫塊已經形成,為重度積乳,觸診較硬、活動,全身癥狀并不明顯,無發熱。行乳管鏡檢查治療后,根據細菌培養結果青霉素治療7天。20天后復查雙乳彩超提示腫塊明顯減小,且仍無發熱等全身不適癥狀,復診細菌培養陰性,目前繼續每月行乳管鏡沖洗治療以排出乳汁。

3 討論

近年來隨著乳管鏡的發展,人們對乳管內疾病的診斷和治療有了新的認識。按患者主訴基本可以將乳腺癥狀分為腫塊型、乳痛型、溢液型三大類。我們通常進行彩超、乳管鏡、鉬靶及核磁等輔助檢查將這三類分癥狀別進行診斷,并進行相應治療。治療也通常采取手術切除加病理診斷、乳管鏡下治療、一些內分泌藥物治療及灌輸乳房內分泌保健知識進行臨床觀察。通常對于閉塞性乳管炎等乳痛癥患者在輔助檢查提示陰性結果而患者本身存在非周期性疼痛時不容易得到極為明顯的治療措施。非周期性乳痛癥可發生在絕經前或絕經后,發病比周期性乳痛癥晚10年左右,平均年齡43歲,病程也較短些。臨床表現為雙側或單側乳房持續或間歇發作性乳痛,癥狀時輕時重,與月經周期無關。疼痛部位多位于乳房外上象限,50%病人可伴有乳腺結節;有極少數病人表現為局限性燒灼樣疼痛,稱為“觸發點痛(trigger-spot pain)”[1]。彌漫性的非周期性乳痛,第一線用藥為NASID口服或局部用藥,如果癥狀不緩解,可參照周期性乳痛癥的治療方案。gamolenic acid,丹那唑和溴隱亭在治療非周期性乳痛癥的有效率僅為38%,40%和33%。同樣,鑒于gamolenicacid的副作用小,應首選。需提醒的是,約40%的病人可因服用激素類藥物反而乳痛癥狀加重[2,3]。對于乳痛癥中局限于一處的觸發點痛(trigger-spotpain),局部注射麻醉藥和類固醇往往可緩解癥狀[3]。現已證明:抗生素、利尿藥、Vit B1、Vit B6、Vit E、孕激素治療乳痛癥是無效的[2-6]。

我科早期通過乳管鏡檢查的同時在患者乳管內注入甲硝唑、糜蛋白酶等,部分病人出現糜蛋白酶過敏現象[7],且甲硝唑沖洗后經隨訪患者自述的改善率為50%左右。占門診大多數的病例是積乳囊腫合并乳管擴張,不及時治療可以導致急性乳腺炎和乳房膿腫等,甚至最終可以導致乳腺癌。邢華等研究表明:積乳與乳管內乳頭狀瘤(病)有內在相關性[8]。,臨床和實驗研究已證明,約70%的人乳腺癌組織中存在泌乳素受體。目前醫生們通過對乳管內液的檢查得出以下結論:乳管鏡灌洗液ER、PR監測,得出正常乳管表達無明顯差異,異常乳管中高表達,積乳癥中表達高于其他種乳腺病[9]。而內分泌治療經國外研究目前尚不能達到十分有效的治療乳痛癥,且亦可能導致疾病的加重和不規則。方志沂對乳頭溢液的細胞學診斷及腫瘤標志物檢測得出溢液中的良性細胞核癌細胞若干種,其中炎癥細胞中可見多形核嗜中性白細胞、淋巴細胞、漿細胞等,有時可見多核巨細胞,組織細胞等[10]。常見乳腺疾病的溢液細胞學診斷中:①內分泌紊亂:溢液常為乳汁狀,漿液性或水樣。細胞成分很少,可見散在變性導管上皮和泡沫狀細胞。②炎癥:溢液可為膿性(急性炎癥),或漿液性。急性炎癥以膿細胞為主;慢性炎癥以淋巴細胞和漿細胞為主。③乳管擴張癥:溢液多顯綠色或褐色。涂片以泡沫細胞和各種急慢性炎癥細胞為主。④導管內乳頭狀瘤:溢液多為血性或漿液血性。涂片見多少不等的導管上皮細胞片,而以乳頭狀排列最具診斷價值,背景常布滿紅細胞。⑤癌細胞:除注意細胞肯定異型外,尚有特殊排列結構可資參考[10]。

通過對乳管內細胞培養我們得出乳房膿腫導致乳管內積膿,得到的細菌培養應該培養出致病菌,但該類患者臨床通常不采取乳管鏡檢查,而是采取膿腫穿刺引流和抗生素處理。而閉塞性乳管炎、乳管單純擴張等均為自身免疫性閉塞性炎癥,局部堵塞而致深部擴張,殘留分泌物無法順利經乳頭孔排出。導致慢性乳管內炎癥蓄積,造成患者雙乳不適,初期可為周期性疼痛,長期則無規律可循。另外,由于積乳及外傷導致的乳頭炎、乳管炎、乳腺炎(大多數為哺乳期婦女)不及時就醫極易造成乳房囊腫、膿腫,甚至長年累月導致瘤體形成。各種原因導致細菌進入乳房內,當細菌在乳汁中得以繁殖時,做細菌培養極有可能出現陽性菌,如此應用針對該陽性菌的藥物就可以對癥處理,尤其對這些重度積乳患者,對母兒的健康都有好處。我們隨機對各種乳管疾病的患者進行細菌培養,從中得出,對于大多數非急性膿腫病例,除哺乳期乳房和乳頭管極度擴張型有可能通過患者乳頭進入細菌致病外,其它大部分屬于無菌性自身免疫性炎癥,而且基本無細菌培養陽性反應。這對于細胞學診斷無疑是一項重要的補充。但是對于乳管內液的細菌培養存在一定的假陰性因素,比如無法灌及所有乳管、灌洗液區段不同是不是菌落流失等問題。

[1]蔣蓓琦,張一楚.乳痛癥的診斷和處理[J].中國實用外科雜志,2000,20(5):307.

[2]Dixon JM.Managing breast pain[J].Practitioner,1999,243(1599):484.

[3]Mansel RE.ABC of breast disease:breast pain[J].BMJ,1994,309(6958):866.

[4]Holland PA,Gateley CA.Drug therapy of mastalgia:what are the options of Drugs[J].1994,48(5):709.

[5]Neinstain L.Breast disease in adolescents and young women[J].Pediatr Clin North Am,1999;46(3):607.

[6]Gateley CA,Mansel RE.Management of the painful and nodular breast[J].Bri Med Bull,1991;47(2):248.

[7]邢 華,等.乳管鏡的臨床應用3 000例報告[J].中國微創外科雜志,2005,5(9):751.

[8]邢 華,等.積乳癥與乳管內乳頭狀瘤(病)的相關性探討[J].中國實用外科雜志,2006,26(4):268.

[9]續哲莉,羅 曉,等.乳腺導管內液脫落細胞ER和PR表達對乳腺疾病診斷及治療的意義[J].吉林大學學報(醫學版),2007,33(5):914.

[10]方志沂.乳頭溢液的細胞學診斷及腫瘤標志物檢測的意義[J].中國實用外科雜志,2005,25(2):72.