促進(jìn)醫(yī)改、加強(qiáng)合理用藥管理的對(duì)策研究

鄧建明

（重慶和平制藥有限公司，重慶 402560）

促進(jìn)醫(yī)改、加強(qiáng)合理用藥管理的對(duì)策研究

鄧建明

（重慶和平制藥有限公司，重慶 402560）

【摘要】通過對(duì)當(dāng)前不合理用藥的現(xiàn)狀及原因的分析、歸納、總結(jié)，提出目前對(duì)不合理用藥頑固問題的綜合性解決思路，即盡快制定執(zhí)業(yè)藥師法，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師對(duì)醫(yī)生處方權(quán)的監(jiān)督，只允許執(zhí)業(yè)藥師開辦零售藥店。

【關(guān)鍵詞】合理用藥；執(zhí)業(yè)藥師；監(jiān)督管理

醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有賴于“醫(yī)藥分開”的新醫(yī)療體制的形成，而醫(yī)藥分開的目的就是要切斷藥商與醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益上的聯(lián)系，從根本上說就是從體制設(shè)計(jì)上解決合理用藥的問題。加快制定執(zhí)業(yè)藥師法，可以促進(jìn)醫(yī)藥分開的實(shí)現(xiàn)并較好地解決當(dāng)前的不合理用藥問題。

執(zhí)業(yè)藥師法的核心內(nèi)容應(yīng)確立執(zhí)業(yè)藥師在合理用藥監(jiān)督管理中的法律地位，其主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

1 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備執(zhí)業(yè)藥師監(jiān)督臨床用藥

1.1 醫(yī)生的處方權(quán)也需要監(jiān)督

醫(yī)生的處方權(quán)具有相對(duì)的技術(shù)壟斷性和高度的信息不對(duì)稱性，雖然有用藥規(guī)范，但是由于處方數(shù)量巨大又頻繁發(fā)生，依靠行政的、內(nèi)部的技術(shù)監(jiān)督收效甚微。特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制下，在利益驅(qū)動(dòng)下產(chǎn)生大處方、抗菌藥濫用、同類藥品價(jià)格高反而用量大等問題已經(jīng)成為當(dāng)前不合理用藥的“頑固問題”，也是當(dāng)前醫(yī)改面臨的重大難點(diǎn)之一。因此對(duì)醫(yī)生的處方權(quán)應(yīng)當(dāng)有獨(dú)立的（外部的）、技術(shù)的權(quán)力進(jìn)行監(jiān)督。美國(guó)從20世紀(jì)90年代開始的醫(yī)療管理 (Medication therapy management,MTM)研究項(xiàng)目證明在臨床一線配備執(zhí)業(yè)藥師（或稱臨床藥師），對(duì)醫(yī)生的用藥行為給予干預(yù)，可以顯著減少不合理用藥，同時(shí)減低患者的用藥支出。我國(guó)人口眾多,醫(yī)療保障實(shí)力弱,在制度設(shè)計(jì)上，要求每個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備執(zhí)業(yè)藥師監(jiān)督臨床用藥就更有必要。

1.2 用藥監(jiān)督權(quán)的“獨(dú)立”是醫(yī)藥分開的需要

對(duì)臨床用藥實(shí)施監(jiān)督并不是一個(gè)新課題，但是，這種體系內(nèi)部的、技術(shù)性的監(jiān)督，幾十年來，尤其是近三十年的實(shí)踐證明效果不佳，是現(xiàn)實(shí)需要解決的重大問題。

醫(yī)改方案提出了醫(yī)藥分開的改革思路，而改革的實(shí)踐需要我們高度重視改革路徑的可行性。用藥監(jiān)督權(quán)與醫(yī)生處方權(quán)的“獨(dú)立”（或分開）既可以是經(jīng)濟(jì)利益上的，也可以是組織機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)上的，例如：在經(jīng)濟(jì)利益上把醫(yī)和藥分開，強(qiáng)化醫(yī)院藥劑科對(duì)臨床用藥的監(jiān)督；或在體制上實(shí)行醫(yī)藥分開，例如以執(zhí)業(yè)藥師加入政策性醫(yī)療保險(xiǎn)公司，以購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的名義監(jiān)督提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)中每位具有處方權(quán)醫(yī)生的用藥行為，這項(xiàng)工作可通過試點(diǎn)來進(jìn)行。

1.3 如何解決用藥監(jiān)督的技術(shù)能力不夠的問題

對(duì)當(dāng)前執(zhí)業(yè)藥師實(shí)施臨床用藥監(jiān)督的技術(shù)能力不夠問題，可以通過加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師臨床化、專科化的培養(yǎng)，以及在職強(qiáng)化培訓(xùn)來解決。這需要我們對(duì)目前偏重科研與工業(yè)生產(chǎn)，輕視流通和臨床用藥的藥學(xué)教育進(jìn)行必要的調(diào)整。

1.4 如何解決用藥監(jiān)督人員數(shù)量不足的問題

對(duì)于當(dāng)前執(zhí)業(yè)藥師實(shí)施臨床用藥監(jiān)督人員數(shù)量不足的問題，可以制定政策鼓勵(lì)現(xiàn)有執(zhí)業(yè)藥師走上臨床一線崗位，鼓勵(lì)有條件的專業(yè)人員積極報(bào)考執(zhí)業(yè)藥師或暫時(shí)用從業(yè)藥師強(qiáng)化培訓(xùn)來解決。

1.5 如何解決用藥監(jiān)督管理成本過高的問題

由于每個(gè)醫(yī)生的每個(gè)處方都需要執(zhí)業(yè)藥師審核，需要控制管理的點(diǎn)多面廣，發(fā)生的頻次多，可能造成管理成本過高的問題，這個(gè)問題過去只能“抓大放小”，現(xiàn)在可以考慮借助信息化手段，積極推行醫(yī)生處方的信息化，還可根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)水平對(duì)處方實(shí)行分級(jí)管理。

2 只準(zhǔn)許執(zhí)業(yè)藥師（或從業(yè)藥師）開辦零售藥店

2.1 醫(yī)藥銷售必須把用藥安全和質(zhì)量保證放在第一位

醫(yī)藥銷售首要的問題是用藥安全和質(zhì)量保證問題，其次才是經(jīng)營(yíng)的效益問題。所以國(guó)際上通行的藥品法規(guī)就執(zhí)業(yè)藥師在藥店開辦中的資質(zhì)作出了明確規(guī)定。我國(guó)的藥品法規(guī)雖然也有開辦零售藥店必須有執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師的規(guī)定[1]，但是在實(shí)際工作中，只是要求藥店要有藥師負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量的管理。在藥店里藥師成了一個(gè)被領(lǐng)導(dǎo)者，從屬于店長(zhǎng)。目前不少藥店店長(zhǎng)并不是執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師。特別是藥店經(jīng)營(yíng)的營(yíng)利趨向與藥師的藥學(xué)服務(wù)往往有沖突，造成藥店實(shí)際上抵制使用執(zhí)業(yè)藥師對(duì)購(gòu)藥者提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，或者雖然掛牌有執(zhí)業(yè)藥師，但實(shí)際情況經(jīng)常是“藥師不在崗”。

如果法規(guī)明確規(guī)定每個(gè)零售藥店的店長(zhǎng)必須是執(zhí)業(yè)藥師（或從業(yè)藥師），即使是執(zhí)業(yè)藥師擔(dān)任店長(zhǎng)后授權(quán)他人經(jīng)營(yíng),由于授權(quán)的執(zhí)業(yè)藥師仍然要承擔(dān)被授權(quán)人的經(jīng)營(yíng)行為產(chǎn)生的結(jié)果或民事責(zé)任，加之監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)其履職行為進(jìn)行嚴(yán)格有效的管理考核，這樣，不僅可以促進(jìn)藥店在經(jīng)營(yíng)中真正把用藥安全和質(zhì)量保證放在第一位，而且可以更好地解決長(zhǎng)期存在的“藥師不在崗”問題。

2.2 發(fā)揮行業(yè)組織的自律作用

強(qiáng)化藥學(xué)會(huì)、執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì)等行業(yè)組織的作用，嚴(yán)格合理用藥的專業(yè)化管理與執(zhí)業(yè)藥師的人才隊(duì)伍管理。

醫(yī)藥行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，新技術(shù)、新知識(shí)更新很快，藥學(xué)會(huì)、執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì)等行業(yè)組織不僅可以在合理用藥的學(xué)術(shù)探討、藥品不良反應(yīng)的社會(huì)提示等方面發(fā)揮專業(yè)作用，而且可以在藥學(xué)專業(yè)人員的管理、合理用藥技術(shù)水平的普及和提高等方面起到積極的作用。行業(yè)組織的執(zhí)行力度雖然較弱，但是可以作為行政和法規(guī)管理的緩沖或補(bǔ)充。

2.3 對(duì)農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)的執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)給予政策支持

在醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置中，對(duì)農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)的用藥監(jiān)督是一個(gè)容易被忽視的難點(diǎn)。在農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師是當(dāng)?shù)厝嗣裼盟幇踩氖刈o(hù)者，應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)生的待遇給予政策性的財(cái)政支持。

不合理用藥問題原本是一個(gè)技術(shù)問題,但在我國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”醫(yī)療體制運(yùn)行多年，特別是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)化催生的利益驅(qū)動(dòng)下，形成了一個(gè)社會(huì)問題，實(shí)踐證明僅僅從技術(shù)上尋求解決方案顯然是不夠的。本文從制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行機(jī)制上尋求綜合性解決辦法的思考試圖拋磚引玉，提請(qǐng)加快制定執(zhí)業(yè)藥師法，以更好地發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師在醫(yī)療體制改革及合理用藥管理中應(yīng)該具有的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)家藥品監(jiān)督管理局.藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則(國(guó)藥管市[2000]526號(hào)).2000-11-16.

作者簡(jiǎn)介：鄧建明，男，副主任藥師，高級(jí)工程師。主要從事醫(yī)藥行業(yè)管理研究，藥品質(zhì)量控制與管理工作。E-mail：13708359114@139.com