國內近年藥物經濟學研究文獻的系統評估

張海波

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029）

國內近年藥物經濟學研究文獻的系統評估

張海波

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029）

【摘要】目的：通過分析近年發表的藥物經濟學評價文獻，了解我國藥物經濟學評價研究現狀。方法：通過計算機檢索專業學術期刊的網上數據庫相關研究文獻的全文，再結合人工檢索完成。結果：412項研究(82.2%)表明其研究目的主要是為促進臨床合理用藥，僅有7項(1.4%)研究采用了模型法，457項(91.2%)研究都沒有明確指明研究角度，84.63%采用了臨床療效指標。結論：從目前國內發表的藥物經濟學評價研究文獻來看，文獻總體質量偏低，與國外藥物經濟學評價研究水平尚存在一定差距。

【關鍵詞】藥物經濟學；文獻檢索；系統評估

國內第一篇藥物經濟學評價研究文獻在1993年發表于《中國藥房》雜志[1]，藥物經濟學評價研究在我國已有16年的歷史，并日漸受到衛生經濟學、衛生管理學、臨床醫學和藥學等各方面專家、學者的關注和社會各界的重視，其研究結果在藥品的定價和管制、《醫療保險藥品目錄》的制定、促進臨床合理用藥等領域都起到了很好的作用。相比國外藥物經濟學評價研究經過30多年的發展和完善，我國藥物經濟學評價還存在著研究設計、分析方法、實際應用和結果闡釋等方面的問題。本文收集了501 篇2004年～2009年國內專業學術期刊上發表的藥物經濟學評價研究文獻，并進行評估，以期為提高我國藥物經濟學評價研究的水平提供參考。

1 資料的來源與方法

1.1 文獻收集

本研究的資料收集范圍包括國內在專業學術期刊上公開發表的藥物經濟學評價研究文獻。資料收集主要通過計算機檢索相關研究文獻的全文，再結合人工檢索完成。

通過南京醫科大學校園網檢索專業學術期刊的網上數據庫，包括中國學術期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫、萬方數據資源系統和中國生物醫學文獻數據庫(CBMDisc)。檢索的關鍵詞采用：藥物經濟學、成本效果、成本效益、成本效用、最小成本。對檢索到的相關文獻根據題錄，初步判斷后剔除國外相關研究的翻譯、國內外有關藥物經濟學評價的理論與方法學介紹、相同文獻的重復信息和重復發表等文獻。最終檢索并獲得全文的文獻共576篇。經過文獻仔細研讀，剔除主要內容與題目主旨不符合、重復發表的論文、在經濟學評價方面非常粗略、國外論文的翻譯等文獻后，最終獲得2004年～2009年國內發表的藥物經濟學評價研究有效文獻501篇。

1.2 分析方法

根據國際上對藥物經濟學評價研究進行評估的通行標準[2]，結合各國藥物經濟學評價研究的規范要求，本文擬定了從研究概況、研究設計、研究對象屬性、對照選擇、成本測算、結果指標及其測量、分析技術、研究結果評價等幾方面對國內501篇藥物經濟學評價研究文獻進行系統評估。

2 結果與分析

2.1 基本情況

對收集到的國內發表的501篇藥物經濟學評價研究文獻進行綜合分析。2004年～2009年各年發表的藥物經濟學評價研究文獻依發表年限分別有81篇（16.2%）、96篇（19.2%）、102篇（20.4%）、100篇（20.0%）、69篇（13.8%）、53篇（10.6%），見表1。

表1 各年發表論文數量及作者類別統計

發表藥物經濟學評價研究論文最多的雜志是《中國藥業》，共計46篇，其次為《海峽藥學》37篇，《中國藥房》24篇。

文章明確注明由臨床醫師作為第一作者完成的藥物經濟學評價研究有36項(7.2%)，由藥師作為第一作者完成的有252項(50.3%)，由護師作為第一作者完成的有3 項(0.6%)，不能區分具體科室但由醫院醫技人員作為第一作者的有189項 (37.7%)，上述四者合計達到480項(95.8%)。獨立的學術研究者(包括大學、研究機構等)作為第一作者完成的有18項(3.6%)，其他作者身份不明確的或不能判斷的有3項(0.6%)。

有412項研究(82.2%)表明其研究目的主要是為促進臨床合理用藥，另有59項研究(11.8%)是為了進行藥物或診療方案的經濟學評價，有12項研究(2.4%)是有關新藥或新治療方法的，有18項研究(3.6%)是出于降低醫療費用的目的。

研究對象所作用的疾病類別以呼吸道疾病為最多見，其次為消化道疾病和心腦血管疾病，接下來依次為泌尿生殖系統疾病、腫瘤、內分泌系統疾病、精神系統疾病和其他疾病。

2.2 研究設計的方法

有242項 (48.3%)研究為前瞻性研究設計，195項(38.9%)研究為回顧性研究設計，52項(10.4%)研究的資料源于文獻，另有5項研究(1%)采用了混合研究設計，有7項(1.4%)研究采用了模型法，見表2。

表2 研究設計方法統計

437項(87.2%)采用前瞻性或回顧性設計的研究中，有226項(51.7%)研究以住院病人為研究樣本，有156項(35.7%)研究以門急診病人為研究樣本，17項(3.9%)研究以住院和門診病人為樣本，另有38項(8.7%)研究未明確指明研究樣本的來源；以單個醫院為病人樣本來源的研究占了79.9%，多中心研究只占2.7%,，其余17.4%的研究未指明病人來源的醫院范圍。

90.5 %研究為通用名藥品之間的比較，9.5%為商品名或專利注冊藥品的比較；28.2%為國產藥品的比較，54.3%為合資藥品與國產藥品的比較，17.0%為國產藥品和進口藥品的比較，4.1%為合資藥品和進口藥品的比較，16%為合資藥品比較，1.8%為進口藥品比較，6.8%為國產藥品、合資藥品和進口藥品的比較；63.6%是按隨機原則進行病人分組的，36.4%是按非隨機原則進行病人分組的。

2.3 研究的角度與成本測算

明確從社會角度研究有10項，醫療機構角度19項，病人角度15項。其余457項(91.2%)研究都沒有明確指明是從社會角度，還是醫療保險、醫療機構、政府、或是病人角度來進行藥物經濟學評價研究的，表明這些研究的成本測算的范圍沒有嚴格按照分析角度進行框定。根據研究者的判斷，有344項(68.7%)研究是從病人角度進行分析的，主要測算了病人醫療費用負擔，有的還包括病人休工、休學等方面的間接成本負擔測算或考慮；有53項研究(10.6%)是從醫療機構角度進行分析的，進行了醫療機構的成本核算或推算；有47項(9.4%)研究可被認為是從社會角度進行分析的，不僅測算了醫院成本，還測算了病人的成本負擔；僅有4項(0.8%)研究是從醫療保險角度進行分析的，考察了醫療保險的費用償付；另有9項(1.8%)研究無法判斷和歸類，見表3。

表3 研究角度與成本統計

有183項研究直接采用實際醫療費用數據作為成本指標，25項研究在假定情況下進行了成本推算，201項的研究僅測算了研究與對照組的藥品費用，39項測算了直接醫療成本和直接非醫療成本，其他研究(10.6%)則屬于成本計算項目不明確或其他情況。

2.4 結果指標與分析技術

有492項研究報告了詳細的效果指標，其中84.63%采用了臨床療效指標，11.2%采用了理化生物學指標，2.4%報告了理化生物學指標和不良反應指標，有1.0%采用了健康指標(生命年或生存率)。其他研究效果指標未明確表明，或采用的是效用和效益指標，根據所采用的分析技術，有79.04%屬于成本—效果分析，12.0%屬于成本最小化分析，0.4%屬于成本—效用分析，0.8%屬于成本—效益分析，見表4。

表4 結果指標與分析技術統計

98.6 %的研究未進行有關成本貼現的討論，有5項研究提到成本數據為同年資料不需貼現，1項研究提到成本數據屬于不同年資料但未進行貼現，只有1項研究進行了成本貼現，貼現率取3%。

3 討論

本項研究通過計算機網上數據庫的檢索，對國內學術期刊上發表的501篇藥物經濟學評價相關論文進行了分析，該項研究包含了國內藥物經濟學評價研究的主要文獻。研究中尚有許多項目無法從文獻原文中直接找到相關的陳述，大多由研究者經過分析判定后加以歸類，所以不可避免會由于誤解或歧義致個別研究歸類錯誤，但總體上應該能夠反映出當前國內藥物經濟學評價研究的現狀。

研究表明，國內開展藥物經濟學評價研究的主要人員仍以醫療機構的臨床醫師和藥師為主（57.5%），這種研究單位的單一性限制了醫藥企業和政府部門共同參與到評價研究當中來，導致很多評價研究的結果未能得到應用，對于藥物經濟學評價技術的理解和運用多以模仿和借鑒為主，在藥物經濟學評價研究的方法和技術上與國外相比還存在一定差距[3]。

藥物經濟學研究中成本的確定與研究觀點關系密切，如果研究觀點不同，成本的測算也會不同[4]。藥物經濟學評價的研究角度應該優先以廣泛的社會角度進行研究，然而，醫院、醫師等更多還是考慮自己的預算限制、治療成本等，因此多從機構角度、個人角度利用藥物經濟學研究結果。此次系統評估國內藥物經濟學研究文獻中，其中以醫療機構角度的有53項，以病人角度的有334項，僅47項(9.4%)研究可被認為是從社會角度進行分析的，因此在成本測算范圍上存在較大差異，系統性與可比性不強，造成了藥物經濟學評價研究結果的適用性比較差。

藥物經濟學評價研究設計方法，目前最為前沿的是模型法，但在國內尚不多見，僅有7項研究使用了模型法，表明國內藥物經濟學研究者對相關技術方法仍處于學習階段。有52項(10.4%)研究的資料源于文獻，采用在其他雜志上發表文章的臨床試驗結果作為其進行藥物經濟學研究的數據來源，采用文獻資料進行藥物經濟學評價研究必然存在相關效果數據和成本數據的偏差，研究結果的可信度也大打折扣。

在具體的分析技術上，大部分的研究其病人樣本的分組都遵循科學的隨機分組原則，這在一定程度上增加了評價研究結果的可信度。成本—效果分析仍是目前國內最為常見的分析技術（79.04%）,成本—效益分析和成本—效用分析兩種方法因為研究難度較大，所以用的還是比較少(0.8%)；臨床療效指標以及相應的臨床理化生物學指標也是最為常見的效果指標，而能在不同診療項目之間進行直接比較的健康效果指標極為罕見 (1%)，從而造成了雖然在同一研究內的不同分組之間可以分析其相對成本—效果，但不同研究之間很難有可比性的結局。

從成本—效果分析角度而言，不良反應與理化生物學指標一般不應作為項目結果來考察，這樣會造成多個結果指標無法直觀比較的困境[5]，而應將其作為過程指標通過相應的成本變化來反映，例如不良反應率的差異不體現在結果指標上，而通過不良反應率高造成相應醫療處理的高成本來反映，然后就可通過一定的分析方法，如決策樹或期望成本分析來進行相對成本—效果的比較。

對不同年份的成本數據進行貼現以反映其時間價值是藥物經濟學成本分析中的常規做法，國內藥物經濟學評價研究中不同年資料占大部分，完全可以進行成本貼現討論，但僅有1項研究進行了成本貼現。

從目前國內發表的藥物經濟學評價研究文獻來看，文獻總體質量偏低，且文獻質量并沒有隨著時間的推移而變化。主要存在這幾個方面的問題：分析角度不明確，導致成本測算范圍上存在較大差異；研究設計的方法不成熟，模型法使用的很少，樣本多數來自于同一醫療機構，缺乏多中心的臨床隨機對照研究；對成本數據未進行適當的統計學分析；研究對象單一，僅涉及藥品，沒有對藥品與其他治療手段的對比研究或中西藥之間的對比研究；產出指標單一，大多數研究采用了效果指標，采用效益或效用指標的研究很少；將不良反應納入效果指標考慮，沒有將不良反應納入成本；研究結果適用性差，由于分析的角度不明確或使用的分析方法錯誤、樣本設置不合理等因素，導致研究的結果適用性差。

目前我國的藥物經濟學評價研究還停留在發展研究方法的階段，對研究結果的應用性考慮較少。為了擺脫目前評價研究與國家政策、企業發展策略、醫療機構實際應用之間脫節的現狀，應該積極引導應用部門參與評價研究，普及藥物經濟學知識，尤其對醫療衛生機構，應鼓勵醫務人員分享藥物經濟學評價的研究成果，促進臨床合理用藥，加強藥物經濟學評價結果改進相關政策與促進臨床合理用藥的應用方式的研究，在臨床路徑與標準診療方案的制定過程中更多地考慮藥物經濟學的問題[5]。

參考文獻：

[1]張鈞,郭震洲,王立強,等.藥物經濟學概述及在我國運用的幾點設想[J].中國藥房,1993,4(5)：111-113.

[2]陳文.藥物經濟學概論[J].中國醫藥導刊,2000,2(3)：45.

[3]楊莉.國外藥物經濟學評價應用現狀與發展趨勢[J].藥物經濟學,2008,5(8)：31-34.

[4]蒯麗萍,張鈞.藥物經濟學的成本測算與分析[J].藥學實踐雜志,2005,23(2)：1241.

[5]Anis AH,Gagnon Y.Using economic evaluations to make formulary coverage decisions so much for guidelines[J].Pharmacoeconomics,2000,18(1)：55-62.

作者簡介：張海波，男，副主任藥師。主要從事藥房管理、藥物利用與藥物經濟學研究、藥品信息系統管理等工作。Emai：haibonj@126.com