組織因素對護理安全的影響

◆ 劉曉芳 胡艷寧 龍秀紅

英國心理學家Reason認為[1]，盡管很多事故的直接原因是人為因素，但究其根源發現，組織因素隱藏其中，引發事故的人為因素本質上是組織因素的表現結果。組織因素主要指組織管理，如人員培訓、任務分配、工作程序、安全文化等。Hollnagel用認知可靠性和失誤分析方法（CREAM法）將導致失誤的組織因素分為：溝通、組織、培訓、環境條件、工作狀況5類[2]。有資料顯示[3-4]，75%的醫療缺陷來自組織的問題，護理缺陷分析顯示：組織不同程度缺陷達81.5%，鑒于此，我們采用根本原因分析法 (Root Cause Analysis，RCA)[5]對我院96例護理缺陷作回顧性分析，將護理缺陷視為一個事件或結果進行研究，研究分析護理缺陷的最根本原因，探討防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2008年1月至2009年12月在24小時內用文字描述整個事件的詳細過程并上報的護理缺陷96例，由護理部組織相關人員調查，收集資料。

1.2 方法

采用RCA法。第一階段：組織RCA團隊，收集事件相關資料(包括人員、記錄、設備、地點、方法和流程等)。第二階段：找出近端原因，用時間線和流程圖描述事情發生經過(包括人、時間、地點、發生經過)，并確認事件發生的先后順序；列出可能造成護理缺陷的護理操作過程是否偏離操作規程，同時評估現行的操作程序是否合理；列出事件的近端原因(人為因素、技術因素、設備因素、環境因素、組織因素)。第三階段：確認根本原因，列出與事件相關的組織及分類，包括人力資源系統、資訊管理系統、環境設備管理系統、組織管理及溝通系統，從中篩選出根本原因，確認根本原因之間的關系。第四階段：制定和執行改進計劃。

2 結果

2.1 護理缺陷原因

根本原因分析結果顯示，96例護理缺陷中組織管理缺陷、規程缺陷和理論知識欠缺等組織因素的系統缺陷69例，占71.88%；非系統缺陷27例，占28.12%。

2.2 護理缺陷的主要原因

原因分析結果顯示，組織系統缺陷的69例護理缺陷中，多數護理缺陷是多環節因素改變的結果，其中教育培訓因素37例，溝通因素24例，組織管理因素21例，工作任務因素16例，環境設備因素11例。

3 討論

在理解差錯如何發生的基礎上，Vincent等[6]認為，在個體犯錯的背后，往往存在某種產生錯誤的條件或環境，而這種條件或環境主要是由于醫療組織本身的缺陷所造成的。本分析結果顯示：69例護理缺陷有組織原因的占71.88%，與徐偉萍[7]的分析結果相似，且大多數護理缺陷是多環節因素導致的結果。因此，當錯誤發生以后，重要的問題不是看誰犯了錯誤，而是要分析組織系統中的防御機制是如何失靈的，以及為什么失靈，應著眼于改進組織系統，減少缺陷的發生，保證醫療安全，而不是懲罰個人。

3.1 教育培訓因素是最常見的根本原因

因培訓和溝通不足導致的護理缺陷，本組占37例，占各要因的首位。教育培訓中產生護理缺陷的原因有：崗前知識技能培訓不夠，在職培訓和復訓不夠，缺乏對應急措施的培訓，安全文化培訓欠缺，對培訓過程的評估方法不當。

3.2 溝通因素

言語交流方面：醫護人員與病人溝通不足，專業術語過多，導致病人不理解，而引發缺陷；文字溝通方面：如記錄的有效性和清晰度，完善的管理計劃等。因溝通因素導致的護理缺陷占24例，分析發現這類錯誤多發生在輸液、發放口服藥、特殊檢查時，如發餐中降糖藥時，由于與病人溝通不足，病人不清楚具體服藥時間，提前服用，而引發低血糖。

3.3 組織管理因素

包括制度、工作流程、組織結構等。本組占21例，分析中發現因送病人外出檢查程序欠完善，未進行檢查前評估，病人在檢查過程中出現病情變化；長期液體輸入順序不合理，治療性用藥未能按時使用而影響整體治療計劃的落實；藥品管理制度欠完善，藥物放置不規范而發生配錯藥現象。

3.4 工作任務因素

包括工作負荷、人員數量、人員結構等因素。目前各大醫院普遍存在護士人力不足，趨于年輕化，工作量大等問題，是不可忽視的重要因素。本組中此類差錯占16例，主要發生在治療班、中午班、中班、夜班，主要的錯誤有換錯輸液、口服藥漏發或少發口服藥、配錯液體、給錯劑量、胰島素種類使用錯誤、熱療和足浴時燙傷等。

3.5 環境設備因素

包含社會、家庭、工作環境（設備、布局)等。家庭、組織和社會環境會影響人的情緒、積極性、思想、精神和素質等，使人的失誤率增加。本組中此類差錯占11例，因個人情緒、環境嘈雜、微量泵及微量血糖儀故障等原因引發缺陷。

4 對策

4.1 加強組織管理，改善組織系統和護理工作流程

Nolan等[3]認為，雖然我們難以對導致犯錯誤的人本原因加以改進，但可以對組織系統過程加以改進，減少缺陷的發生，保障醫療安全。為此，我院護理部加強了對護理工作各環節的管理，進一步修訂、完善了護理工作制度、職責和工作流程，如病房與手術室交接制度、藥品管理制度、病人識別制度、執行口頭醫囑的流程等；護理質量考核標準，如護理缺陷評分標準、壓瘡評分標準；護理指引，如病人外出檢查評估指引、護理安全標識使用指引；工作流程，如常見急癥急救流程、儀器使用流程等。對凡涉及給藥、輸血、采血、特殊的臨床檢查及其他治療時，至少使用兩種方法辨識病人身份，對昏迷、不能表達、不能理解等病人，使用腕帶標識識別身份；病人外出檢查必須由責任護士進行檢查前評估；高危藥品單獨放置，10%氯化鉀和10%氯化鈉分開放置并有醒目標識；根據病人病情及治療使用不同的標識，如防壓瘡、防墜床、防誤吸、防輸液外滲等。

4.2 加強系統安全建設

組織錯誤是系統中不易察覺的、危險最大的“潛在錯誤”，就像人體內存有病原體一樣，在任何一段時間內都存在，因此，必須研究組織錯誤前兆因素的識別技術，并采取行之有效的手段加以控制，將其消滅在萌芽狀態，建立健康組織。

4.2.1 建立護理安全防范體系：我院進一步完善護理安全管理機構的組織和職責，護理安全管理委員會增加了臨床一線護士長和病區質控安全員，護理安全更體現臨床中以病人的需求為關注點。同時，護理安全委員會進一步修訂和完善了護理缺陷評價標準，該評價標準包括：給藥差錯評價量表、藥物分類表和執行治療錯誤評價標準(如錯發治療飲食、留取標本不合要求、補液滲漏、搶救藥械準備失誤等16項)及特殊部門如手術室、供應室、產科的護理缺陷評價標準20項，使護理安全管理從傳統的經驗管理轉變為科學化管理。護理安全管理采用護理部、科護士長、病區護士長三級管理模式，病區護士長和科護士長每月進行缺陷分析或安全隱患討論，提出改進措施與建議；護理部每季度組織1次全院缺陷分析討論；所有缺陷事件、安全隱患等資料都附以詳細書面文檔，并輸入信息庫保存。對于護理缺陷的分析重視從缺陷事件發生的時間、環境、流程、制度、思想動態和制度的落實等方面分析；并從領導、臨床科室、個人等多層面分析，關注發生了什么、發生的原因、怎樣防止以后再發生等，旨在將事關病人生命財產安全的意外事件發生率降至最低點。

4.2.2 建立護理缺陷及不良事件無障礙報告系統：建立該報告系統的根本目的在于發現安全體系的薄弱點；改變理念，從指責犯錯誤的個體到視錯誤為促進安全的機會[8]。我院護理部于2008年開始制定了非懲罰性的缺陷及不良事件上報制度，建立了無障礙報告系統，當安全系統出現偏差時，不管是否造成損害，都鼓勵護士主動報告所有與病人相關的“非正常”事件，堅持非處罰性、主動報告原則[9]，以便在第一時間采取補救措施，使差錯或不安全隱患得以及時處理和改進。上報方法：差錯人或發現人主動向護士長報告，護士長以書面、郵件或電話方式報告護理部。在實施無懲罰護理不良事件上報制度過程中體現以病人安全為中心的原則，在充分考慮病人安全的同時，對護理缺陷的具體情況進行具體分析，對于沒有引起嚴重后果或糾紛的差錯，可減輕或免于對當事人的處罰；對于引起了糾紛或訴訟，需要賠償或道歉的，護士需承擔相應的責任[10]，避免了一律免責或一律追究。除特殊情況外，盡量縮小知情的范圍，注意工作方法，反饋時不暴露科室、相關人員的姓名[11]，切實做到不影響工作評分、評獎事宜，使當事人愿意主動上報，愿意共同交流和分析。分析我院2008年和2009年的護理缺陷，2008年上報的護理缺陷例次較前增加約15.36%～21.74%，究其原因，并非真正是發生率增加，而是上報率的增加，2009年與2008年比較，護理缺陷發生則有所下降（P ＜0.05）。實踐證明，醫療差錯和不良事件自愿報告系統能促進醫療質量和病人安全[12]，我院自實施非懲罰性的缺陷及不良事件上報制度，建立無障礙報告系統以來，真實地反映出了護理安全問題，發現了系統的問題所在，起到安全預警的作用，克服了怕報、瞞報的思想，達到了從經驗教訓中學習，避免犯同樣錯誤的目的。4.2.3 提高護理管理者的素質：我院護理部一直致力于對護士長的培養，每年承辦1期全區性的護理管理培訓班，不定期選派護士長外出參加中、短期培訓。實際工作中，從護理團隊建設、護理安全培訓、護理缺陷分析、工作安排、人員利用、工作職責和制度的落實、重點環節護理質量落實等多方位評價護士長的管理能力。要求護理管理者對事物的發展應具有一定的預見性，及時發現事物內部的潛在問題，并果斷采取預見性的防范措施，防患于未然。如病區護士長應根據容易發生差錯的時段及人群合理安排護士，根據工作量的大小及時調配人員。另外，要求護士長了解護士的思想動態，及時疏導，確保護士在工作中精力充沛，思想集中，減少差錯的發生。4.2.4 排班模式改革：護理部根據醫院實際情況增加護士人數，減輕護士超負荷的工作壓力，并依據各科實際工作量合理調配護士。為了確保病人的安全，在工作量大、危重病人較多的腎內科、神經內科、呼吸內科、消化內科、胃腸外科進行了排班模式的改革，實行APN排班，其他科室則實行彈性排班，以保證護理人力資源的合理利用，保證護理安全。

4.3 加強教育和培訓

醫療缺陷的根本原因調查顯示，培訓和溝通不足是最常見的根本原因，超過50%[3，7]。因此，安全教育與技能訓練是防止產生不安全行為，防止基于知識、規則、技能的人為失誤行為的重要途徑。

4.3.1 年輕護士培訓：在新護士崗前培訓過程中重點培養新護士的安全意識和職業素質，激發愛崗敬業精神；工作3年內的護士培訓采用護理部—大科—病區三級培訓模式，層層把關，確保培訓的有效性和可持續性，培訓內容包括：制度、職責、流程、指引、理論、操作技能等；各病區則根據科室特點進行專科理論、專科操作、專科應急能力等目標明確的業務培訓，做到系統學習與臨床實際相結合。培訓過程中不斷改進對培訓效果的評價方法，如根據臨床實例考核護士對防墜床措施的落實；臨床輸液過程中考核護士對用藥知識的掌握情況，如對病人的評估、告知注意事項、輸液速度的調節等。

4.3.2 安全隱患教育：加強護士安全意識教育，幫助護士識別存有隱患的因素，增強自身安全意識，時刻保持清醒的頭腦，規范護理操作各個環節，重視專科理論學習和技術操作培訓，牢固樹立“依法行醫，安全第一”的觀念，自覺落實各項安全措施，保護自己和病人的合法權益，做到在病人床前多停留1分鐘，多巡視，多安慰，及時解決病人的問題。4.3.3重視護士健康評估能力的培養：兩年多來，我院以《健康評估》[13]為藍本，并通過選擇典型的臨床病例進行現場教學，對全院護士進行了系統的健康評估能力培訓，不斷提高了護士觀察問題和解決問題的能力，減少了由于個體的知識、經驗缺乏，護理評估不到位，不能及時發現病人病情變化等護理缺陷的發生。

4.4 建立組織安全文化

近年來，對于安全問題的關注已經從個體因素，如人誤與違章，轉移到組織因素上來，如安全文化。護理領域的安全文化是指護士對患者安全共同的價值觀、信念和行為準則[14]，受安全文化氛圍、個人對安全的意識和態度、領導層對安全的態度、團隊和諧度等因素的影響。建立護理安全文化是評價護理質量，識別、預防差錯事故的重要手段。如何構建護理安全文化是護理管理者面臨的課題之一。近年來，我院護理部在營造安全文化氛圍方面作了積極探索，利用院內網絡資源建立了護理不良事件園地、護理部主任信箱等信息交流平臺，為護士提供了共享、平等、自由的網絡信息資源，并建立了關愛護士健康成長、安全工作的長效機制，如護理部每半年進行一次全院護士走訪、談心工作，對因病假、產假等長時間不在崗的護士進行再上崗培訓和考核等。為防患不良事件的發生，還優化了信息處理，如運用各種不同形式的記錄表格，設計不同顏色標識卡等。在每月的護理缺陷分析或安全隱患討論上對護理缺陷進行系統分析討論，查找出根本原因，并將討論結果和防范措施下發到各科室組織學習，對常發生的護理缺陷每季度進行一次再現模擬。通過對護理缺陷的深刻分析，提高了護士對護理缺陷的傷害和威脅因素的認識，并且能幫助護士識別威脅病人安全的潛在因素。

當然，護理安全氛圍的營造，必須有醫院上層領導的全力支持，我院領導能清醒地認識到所有的護理錯誤與不良事件的發生都可能與組織系統有關，并從系統設計防御的機制，減少人犯錯誤的環境和機會，如改善工作環境和工作條件，增加護理人力資源，提高護士待遇，支持排班模式改革等方面對護理安全文化建設給予了大力支持。

總之，護理安全涉及人、設備、管理以及組織等多方面的因素，其中組織因素至關重要，因此，加強組織管理、提高組織的安全管理系統水平、建立安全文化是提高安全系統效能或減少組織失誤的重要工具與手段。

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