成人Still病1例

王 歡,張 斌,李泳群

1 臨床資料

患者,女性,38歲,因“反復發熱伴咳嗽、咽痛 3個月余”入院。患者于2007年6月中旬起無明顯誘因漸出現不規則發熱,體溫38.0～40℃,以午后和夜間為主,晨起可降低或恢復正常,體溫升高時伴有四肢關節、肌肉及咽痛;同時周身皮膚反復出現紅色斑塊樣皮疹,瘙癢,體溫降低后可退去;發熱時無寒戰、大汗、乏力、盜汗、頭痛及流涕等,服用“去痛片”后發熱可緩解。多次查血常規白細胞計數及中性粒細胞升高,胸部X片及CT檢查未見異常。診斷為“急性咽炎、慢性蕁麻疹”,給予阿奇霉素、頭孢菌素及依洛沙星(具體用量不詳)等多種抗生素治療1個月無緩解。查體:體溫39.6℃,血壓 105/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);精神委靡;左頸部、腋窩及腹股溝可捫及數個黃豆大小腫大淋巴結,質地軟,可移動,無壓痛;心、肺、腹、四肢、神經系統檢查未見異常。實驗室檢查:血常規白細胞計數7.7×109/L,中性粒細胞0.695,血小板325×109/L;紅細胞沉降率36 mm/1 h,C反應蛋白27.6 mg/L;血 β2微球蛋白 2.83 mg/L,α1球蛋白 4.3 mg/L,α2球蛋白14.2mg/L,白蛋白 54.4 mg/L,γ球蛋白17.4 mg/L;補體C3、C4正常;纖維蛋白原定量5.35 g/L,凝血酶原比值1.24;載脂蛋白-A1 0.89 g/L,血尿酸 133 μ mol/L,前白蛋白 69.2 mg/L;血清鐵蛋白1000 μ g/L;免疫球蛋白 IgM 、IgG 、IgA 陰性;類風濕因子陰性;自身抗體陰性;3次血培養細菌陰性;尿便常規正常;大便集卵0;腋窩處淋巴結穿刺活檢結果為炎癥性改變。骨髓穿刺:僅桿狀核細胞增多,有核左移傾向;堿性磷酸酶染色陽性。X線胸片及CT檢查無異常。診斷為“成人Still病”,給予地塞米松20 mg/d加入5%葡萄糖500 ml靜脈點滴,對乙酰氨基酚0.2 g口服3/d。3 d后患者發熱、關節痛、咽痛癥狀緩解,治療 25 d后無發熱、關節痛、咽痛及皮膚皮疹等癥;病情穩定2周后逐漸減量,每2周遞減5 mg/d。隨訪3個月中多次復查血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白等均正常,并以潑尼松5 mg/d維持。

2 討論

成人Still病(adult onset Still's disease,AOSD)又稱變應性亞敗血癥,是一種病因未明以長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛及咽痛為主要表現,伴周圍血白細胞計數及中性粒細胞增高和肝功能受損等臨床綜合征[1]。該病可發生于任何年齡,以18～45歲為多,男女無明顯差異。本病例符合日本“成人Still病委員會”1992年提出的診斷標準[2]。血清鐵蛋白已成為AOSD一個新的具有鑒別意義的實驗室指標。有研究顯示[3],當血清鐵蛋白≥750 μ g/L 但 ＜1 250 μ g/L 時 ,診斷 AOSD的陽性預測值為67.39%;當血清鐵蛋白≥1 250 μ g/L 但＜2 500 μ g/L 時,陽性預測值為 74.29%;當血清鐵蛋白＞2 500 μ g/L時,陽性預測值達83%。其濃度的檢測有助于指導臨床治療,而且其水平增高可能與病情活動度有關。

目前,成人Still病尚無統一治療方案。常用的藥物為非甾體類抗炎藥、糖皮質激素及抗風濕性藥物,如果病情仍不能緩解,須用免疫抑制劑治療。此外,生物制劑為AOSD的治療開辟了一條新途徑[4],為患者提供了更多選擇,尤其腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑對常規治療無效的難治性成人Still病患者,初步證實具有良好的有效性、安全性和耐受性,臨床應用前景良好。TNF-α拮抗劑分為3類:①英利昔單抗(NF):人/鼠嵌合的抗 TNF-α IgG1κ同型鏈單克隆抗體,由人體恒定區和鼠類可變區組成,其75%為人源化,25%為鼠源化,相對分子質量為149.1×103,在人體半數清除時間為8～9.5 d。NF與可溶性血漿和細胞膜表面的TNF-α高親和結合,不與 TNF-β結合,使 TNF-α喪失生物活性,通過激活經典的補體激活途徑和抗體依賴細胞介導的細胞毒作用(ADCC)導致細胞溶解。一般用量為3 mg/kg,病情嚴重者可加至5 mg/kg。②依那西普(ETA):一種完全人源化的重組可溶性TNF p75受體二聚體融合蛋白,與內源性可溶性受體相似,相對分子質量為150×103,在人體半數清除時間為(102±30)h。該藥與可溶性血漿和細胞膜表面的TNF-α高親和結合并喪失生物活性;還與TNF-β結合,但其抑制作用與臨床療效的關系尚不清楚。用法為每次25 mg,每周2～3次,病情緩解可逐漸減量。③阿達木單抗(ADA):完全人源化的單克隆TNF抗體,與可溶性TNF結合達到抗TNF作用,但尚不知其能否與膜型TNF結合。ADA具有固定補體或激發效應細胞而導致細胞裂解的潛在作用。用法為0.25～5 mg/kg。此外,白介素(IL)-21受體拮抗劑、IL-26受體單克隆抗體應用也取得了一定療效。

可見成人Still病多起病急,病情重,表現復雜,可有多器官損害,易誤診為敗血癥、傳染性單核細胞增多癥、惡性腫瘤及系統性紅班狼瘡等,應引起高度重視。本病應盡早診斷,合理治療,防治并發癥及預防復發。TNF-α拮抗劑作為新的治療藥將會廣泛應用于臨床。

[1]廖康煌.成人Still病[A]//陳灝珠.實用內科學:下冊[M].12版.北京:人民衛生出版社,2005:2559-2560.

[2]Yamacuch M,Ohta A,Tsunematsu T,et al.Preliminary criteria for classification of adult Still's disease[J].J Rheumatol,1992,19(3):424-430.

[3]蘇茵,孫曉云.成人斯蒂爾病[A]//張奉春.風濕病學新進展[M].北京:中華醫學電子音像出版社,2005:16-26.[4]孫紅勝,白艷,葛勇鵬.成人Still病的治療及預后[J].山東醫藥,2008,48(20):111-112.