無框架立體定向神經干細胞移植治療小腦共濟失調的圍手術期護理體會

楊封慧,沈 玥

小腦對非連續運動的精確定時控制保證了動作的協調性[1],許多病因可能造成小腦的損害,導致浦肯野細胞精確計時功能損害,從而產生共濟失調[2]。臨床癥狀多以下肢發軟、無力、易跌倒首發,漸出現上肢精細動作差、構音障礙及意向震顫等。患者發病后多逐漸部分或全部喪失自主生活能力,對其家庭、社會造成極大負擔。我院自2005年1月-2009年1月共對30例不同病因所致小腦損傷共濟失調的患者使用無框架立體定向神經干細胞移植手術,術后效果較滿意,現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組接受無框架立體定向神經干細胞移植手術的小腦共濟失調患者30例,其中男性18例,女性 12例,年齡 39～62歲,平均年齡 43.8歲,病程1～18年。

1.2 手術方法 MRI定位后經計算機分析手術路徑。患者皮膚消毒后穿刺針沿手術路徑至病變部位,注射神經干細胞1×107個。

2 結果

30例患者經手術治療和系統的圍手術期護理,術后早期未出現并發癥,神經功能均得到一定程度恢復,2～3周出院。

3 術前護理

3.1 心理護理 由于疾病的長期折磨,患者生活不能自理,對手術的期望值非常高;同時,由于手術部位在腦部,對手術過程的不了解,心理負擔很重。因此,術前的心理護理是我們的護理重點。建立良好的護患關系是開展心理護理的基礎,護理人員圍繞“患者”這個中心,多方面、多層次、多角度了解患者的各種情況,盡量獲取多方面信息,有針對性地進行心理護理。患者入院后面對完全陌生的環境護士應熱情接待、主動介紹,如詳細介紹住院規則、探視制及飲食類別等情況。由于患者的生活大都不能自理,其家屬及陪護人員的宣教也是工作的重點,尤其是安全教育。多傾聽患者的陳述,尊重患者。為使患者盡快適應新的生活環境,減輕或消除陌生感,創造優美清靜的、設施齊全的生活環境,鼓勵他們開展適宜的活動,如聽廣播、音樂或讀書等,以松弛緊張情緒。向患者及其家屬詳細介紹手術的相關知識,如手術目的和方法、手術過程及效果;適時介紹相似病情的術后患者現身說法,解除患者的心理壓力,增強戰勝疾病的信心,以最佳的心理狀態配合手術。3.2 術前準備 給予生活上的護理如更衣、擦身、喂飯,囑患者進食高蛋白、高維生素、易消化營養豐富的飲食,以增強體質,提高機體對手術的耐受性。完善術前各項檢查,如電解質檢測、MRI定位等。

4 術后護理

4.1 病情觀察 顱腦術后除需嚴密觀察患者的生命體征外,還須嚴密觀察神志、瞳孔情況。術后6 h采取頭高腳低位,防止和減輕腦水腫,必要時可給予20%甘露醇脫水治療[3]。本組30例患者術后均進行了保護性甘露醇脫水治療。

4.2 并發癥的觀察及護理 術后及時發現并發癥的先兆癥狀,采取積極有效措施,防止嚴重并發癥的發生。

4.2.1 遲發性腦出血 遲發性腦出血是術后最嚴重的并發癥,表現為漸近性意識障礙、肢體活動障礙及生命體征改變。①術后2 d絕對臥床休息,保持病區安靜。②嚴密觀察神志、生命體征及肢體活動的變化。高血壓患者收縮壓控制在150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內。③加強翻身、叩背,翻身時動作輕柔,頭部移動幅度不宜過大。對大于55歲的患者給予4/d霧化吸入,稀釋痰液,霧化后立即扣背,以利于呼吸道分泌物的排除,防止肺部并發癥。④保持患者情緒穩定,大便通暢,必要時使用開塞露。我們對術后臥床3 d以上患者均使用甘油灌腸劑100 ml納肛,減輕腦出血的危險。⑤如發現異常,及時向醫生匯報,行CT檢查,同時做好急診手術的各種準備。⑥持續低流量吸氧,防止術后引起缺血缺氧導致腦水腫。本組30例患者未發生壓瘡及肺部并發癥,同時術后也均未發生遲發性腦出血。

4.2.2 共濟運動障礙 手術時操作損傷神經或手術區出血、水腫引起小腦共濟失調癥狀加重,可引起語言障礙。術后3 d逐漸進行肢體功能鍛煉,肢體熱敷按摩后,指導患者進行隨意肢體運動,強度逐漸增加。①按摩各關節肌肉。②被動運動:按摩上、下肢后從小關節到大關節逐漸被動活動。③隨意活動四肢,鼓勵患者自己翻身。④運動:運動后感覺肢體有力量時,可在床上做輪換抬腿或蹬自行車的動作,上肢配合做相應的運動。經過①～④的12 d訓練,下床后多數患者活動自如;有少數患者開始攙扶行走,逐漸獨立。隨著活動時間的延長,異樣的感覺會逐漸消失。⑤幫助患者進行有計劃的發音訓練,從聲、韻母開始,再到字、詞發音,逐步增加到一個短句,進行遞增式訓練,為求發音清楚。訓練發音時的音量、音調和語速,控制呼吸頻率和調整發音時肌肉運動力度,使發音時用力相對均勻,逐步建立有規律的運動方式,促進發音。肢體功能鍛煉與語言鍛煉應同時進行。有文獻報道,早期康復介入的越早,肢體功能恢復的療效越好[4]。本組30例患者中有5例出現語言障礙,經過術后1周的鍛煉語言能力均不同程度得到提升,術后6個月回訪,無一例存在語言障礙。

4.2.3 排尿異常 小腦共濟失調常常合并腦干功能障礙,術后可出現排尿困難和尿失禁。①按摩、熱敷腹部;②必要時行導尿術,膀胱功能鍛煉;③保持床單位整潔、干燥,及時更換床單。

4.2.4 呃逆 神經系統受到刺激后,內臟神經反射性發生紊亂,或靶點周圍水腫刺激,可影響患者飲食、睡眠,嚴重影響患者術后的康復。①轉移患者的注意力;②鼓勵患者下棋或聽一些舒緩的音樂;③遵醫囑給予藥物、針灸治療。

4.2.5 多汗、高熱 因累及腦干、脊髓,出現自主神經功能紊亂,表現為多汗、高熱。①及時更換衣褲,床單元,做好皮膚護理;②密切觀測體溫、脈搏;③注意保持水電解質及酸堿平衡;④加強飲食護理。

4.3 心理護理 觀察術后效果,引導患者對術后效果有一個正確的認識,應與自己術前比較。患者術前由于“搖擺步態”、“頓挫音”等引起自悲心理、不愿與人多交談;術后情緒處于興奮狀態,抓住時機鼓勵患者多與周圍人交談,積極參加輕松愉快的娛樂活動,按照自己的興趣和愛好有規律地安排生活。和其家屬合作,鼓勵其做一些術前不能做的力所能及的事情,保持樂觀情緒,提高術后生活質量,重新樹立自信,增強戰勝疾病的信心,走向新的生活。

5 出院指導

①患者出院后應在醫生指導下服藥,接受手術的患者仍需長期服藥。因為術后雖能有效控制癥狀,但應用營養神經藥物可以促進干細胞存活、生長,進一步改善癥狀,強化手術治療與藥物治療協同作用,并告之服藥時間、劑量、藥物不良反應等,指導患者飲食結構及合理用藥。②多做運動,堅持鍛煉。③保持愉快的心情,要求其家屬盡量陪護,給予心理支持。④除遵常規要求食用高蛋白飲食如牛奶、瘦肉、雞蛋等,少食用生冷、油膩、辛辣及刺激食物外,盡量食用有健腦益智功用的食物,如小米、玉米、核桃 、金針菜(又名黃花菜)、黑芝麻、鵪鶉蛋、紫菜、紅棗、木耳及花生等[5]。⑤囑患者3個月復查1次,如出現異常情況及時復診。

[1]Spencer RM,Zelaznik HN,Diedrichsen J,et al.Disrupted timing of discontinuous but not continuous movements by cerebellar lesions[J].Science,2003,300(5624):1437-1439.

[2]Walter JT,Alvi?a K,Womack MD,et al.Decreases in the precision of purkinje cell pacemaking cause cerebellar dysfunction and ataxia[J].Nat Neurosci,2006,9(3):389-397.

[3]蔡惠杰,范亞萍,閆紅麗.重型顱腦損傷患者的臨床護理[J].中國實用醫藥,2009,4(31):192-193.

[4] Rogers C.Principles of early intervention in the treatment of psychosis[J].Nurs Times,2006,102(5):28-30.

[5]李國民.健腦益智可用食補[J].長壽,2009(11):35.