腦葉出血的臨床分型及其意義

趙常坤, 劉 群

腦葉出血又稱皮質下出血,是指發生在腦葉皮質下白質的出血。文獻報道腦葉出血發病率占自發性腦出血的 20%左右[1],是腦出血的好發部位之一。腦葉出血在病因、臨床特點、治療上均有其特殊性,目前隨著影像水平的提高,對腦葉出血有了較新的認識,但尚缺乏大宗病例的報道。現回顧性分析 3年來經住院治療的248例腦葉出血的臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性 163例(65.7%),女性 85例(34.3%),男女比例 1.9∶1。年齡 7～98歲,平均 55歲,40歲以下共 40例(16.1%),40歲以上共 208例(83.9%)。既往高血壓 125例(50.4%),腦出血 27例(10.9%),應用溶栓藥物 4例,絨毛膜上皮細胞癌 1例,乳腺癌 1例。

1.2 癥狀體征 均為突然或急性起病,發病時血壓升高 165例(66.5%)。按癥狀體征出現頻率依次為頭痛 162例(55.3%)、嘔吐 134例(54%)、肢體癱瘓 121例(48.8%)、病理反射 119例(48%)、腦膜刺激征 92例(37.1%)、失語 67例(27%),其中感覺性失語 29例,運動性失語 24例,混合性失語 14例;昏迷 66例(26.6%),其中淺昏迷 40例,中深度昏迷 26例;面舌癱 59例(23.8%);瞳孔不等大 34例(13.7%);感覺障礙 31例 (12.5%);共同偏視 29例(11.7%);抽搐 26例(11.5%);偏盲 24例 (9.7%);精神癥狀 16例 (6.5%);尿失禁 14例(5.6%)。

1.3 輔助檢查

1.3.1 頭部 CT掃描 248例均在發病后 1h～11d經頭部 CT掃描確診。出血部位:左側 107例、右側 134例、雙側 7例;單葉出血 147例,其中顳葉 80例(32.3%)、頂葉 27例(10.9%)、額葉 26例(10.5%)、枕葉 14例(5.6);跨葉出血92例,其中顳頂葉 36例、頂枕葉 26例、額頂葉 12例、顳頂枕葉 10例、顳枕葉 6例、額顳頂葉 2例;多灶出血 9例。出血量:本組為 4～120ml,平均血腫量 32.9ml,按出血量劃分為小量出血(＜20ml)98例、中等量出血(20～40ml)84例、大量出血(＞40ml)66例。

1.3.2 MRI、MRA、CTA、DSA檢查 共檢出 9例為AVM,4例動脈瘤,2例腦腫瘤出血。

1.3.3 手術及病理 共發現動脈瘤 1例,AVM2例,隱匿性腦血管畸形 1例,星形膠質細胞瘤 1例,黑色素瘤 1例。

1.3.4 血液及骨髓涂片檢查 特發性血小板減少性紫癜慢性型 1例,急性粒細胞性白血病 1例。

1.4 治療及預后 本組 248例患者內科保守治療 210例,外科手術治療 38例,總基本治愈 139例(治愈率56.1%),顯著進步 55例,進步 7例(總有效率 81.1%),無變化 22例,死亡 25例(死亡率 10.1%)。其中出血量 ＜40ml的小量及中等量出血,無意識障礙的患者 182例均經內科保守治療,基本治愈 125例,顯著進步 52例,進步 3例,2例死亡;對出血量 ＞40ml的大量出血、以昏迷為主征的 66例患者,給予內科保守治療 28例,4例進步,8例無變化,16例死亡;外科血腫清除術 38例,14例基本治愈,3例顯著進步,14例無變化,7例死亡。

2 討 論

腦葉出血因出血部位和出血量不同,癥狀體征多種多樣,程度也輕重不一。過去的文獻報告缺乏大樣本病例觀察,使臨床醫生對腦葉出血的臨床規律認識不清。根據本組248例腦葉出血癥狀體征的出現頻率及不同組合,結合出血部位、出血量、治療方法及預后等方面綜合分析總結,將腦葉出血分為Ⅰ ～Ⅳ型,使腦葉出血的臨床規律清晰化,有助于定位診斷,并提出內外科治療指征便于選擇治療方法以及提示預后。臨床較為實用,這是以往的研究所沒有的,現將Ⅰ～Ⅳ型分述如下。

Ⅰ型:以頭痛、嘔吐、腦膜刺激征為主征。突出表現為頭痛,突然或急性起病,呈持續性,頭痛以出血部位為主,多數伴有嘔吐,體征僅見腦膜刺激征。不合并腦葉癥狀、偏側體征、意識障礙。本型共 39例,占 15.7%。出血部位在顳葉、顳頂葉、顳枕葉共 20例;額葉、額頂葉 13例;以顳葉、額葉受累為主。出血量 20ml以下小量出血 30例;20～40ml中等量出血 9例,絕大多數為小量出血。

Ⅱ型:以腦葉癥狀如失語、偏盲、精神癥狀、抽搐等為主征。可伴有頭痛或嘔吐。不伴偏側體征及意識障礙。本組Ⅱ型患者共 62例,占 25%。出血部位在顳葉、顳頂葉 26例;枕葉、頂枕葉、顳頂枕葉 21例;以顳葉、枕葉受累為主。本型失語共 32例,其中感覺性失語 20例,發生于左顳葉,運動性失語 7例,混合性失語 5例,發生于顳葉、顳頂葉、額頂葉;偏盲 19例,發生于枕葉、頂枕葉、顳頂枕葉;抽搐 6例,以額葉、頂葉居多;精神癥狀 12例,多發生于顳葉、額葉。腦葉癥狀多為單發,本組最突出表現為失語或偏盲。少數 2個癥狀合并出現,如失語合并精神癥狀或偏盲。臨床上發現本型高度提示腦葉出血,具有定位意義。出血量在 20ml以下小量出血者 42例;20～40ml中等量出血者 20例,小量出血者占2/3。

Ⅲ型:以偏側體征為主征。本型均有癱瘓,約半數伴有面舌癱、偏身感覺障礙、共同偏視等。可單獨以癱瘓起病,或伴有頭痛、嘔吐,少數有失語,不伴意識障礙。本型共 81例,占 32.7%。出血部位在頂葉、頂枕葉、額頂葉、顳頂葉 59例;顳葉、額葉 20例;枕葉 2例;以頂葉受累為主,其次為顳葉、額葉,枕葉最少。出血量在 20ml以下小量出血 26例,20～40ml中等量出血 55例,以中等量出血占大多數,出血量明顯大于Ⅰ型、Ⅱ型,可見癱瘓的發生與頂葉受累和出血量大有關。本型以癱瘓為主征,肌力 3級以下 31例,均有頂葉受累;3級以上 50例,以輕癱多見,上下肢癱瘓多明顯不均等,以上肢癱瘓為重。本型 81例均有癱瘓,但僅合并面舌癱 39例,偏身感覺障礙 30例,共同偏視 15例。多數僅有肢體癱瘓而不與其它偏側體征協同出現。臨床上發現:輕偏癱或上下肢癱瘓不均等,偏癱不伴面舌癱、偏身感覺障礙者,提示腦葉出血;具備此癱瘓特點,如再合并有失語或精神癥狀者,更具有定位意義。

Ⅳ型:以昏迷為主征。多起病即昏迷或短期內意識障礙進行性加重至昏迷。通過壓眶可發現面癱、偏癱,查體可見共同偏視、瞳孔不等大,雙側或單側病理反射等體征。本型共 66例,占 26.6%,其中淺昏迷 40例,中深度昏迷 26例。本型均為 40ml以上大量出血,且以昏迷為主征,為重癥腦葉出血。出血部位以大量顳葉出血(27例)最多,其它多為跨葉出血,以顳頂葉居多。CT多有中線移位或腦干受壓。昏迷的發生與出血量大壓迫腦干有關。本型 66例患者中,有高血病史,發病時血壓明顯升高者 51例,占 77.3%,顯示重癥腦葉出血與高血壓有關。

臨床分型對定位、鑒別診斷、治療方法選擇及預后方面的意義:定位:Ⅱ型以腦葉癥狀如失語、偏盲為突出表現,高度提示腦葉出血。Ⅲ型以偏側體征為主要表現,輕癱且上下肢癱瘓不均等;肢體癱瘓不伴面舌癱,偏身感覺障礙者提示腦葉出血。

鑒別診斷:Ⅰ型應與蛛網膜下腔出血鑒別:二者均以頭痛、嘔吐、腦膜刺激征為主征,臨床上 I型常誤診為蛛網膜下腔出血,鑒別比較困難,需頭部 CT掃描;Ⅲ型應與殼核出血鑒別:二者均以癱瘓為主要表現,殼核出血常表現為嚴重的偏癱,面舌癱和偏身感覺障礙與之合并出現,而腦葉出血多為輕癱且上下肢明顯不均等,肢體癱瘓多數不伴面舌癱、偏身感覺障礙,此點有鑒別意義。

治療方法選擇及預后:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者共 182例,均為小于 40ml的小量及中等量出血,病情穩定,無意識障礙的病例,均采用內科保守治療,基本治愈 125例,顯著進步 52例,進步 3例,2例死亡。其中Ⅰ型 39例,均基本治愈,無后遺癥,預后良好;Ⅱ型 62例,基本治愈 36例,顯著進步 25例,1例死于心跳驟停;Ⅲ型 81例,基本治愈 50例,顯著進步 27例,進步 3例,1例死于心衰。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者共約 2/3基本治愈,僅少數遺留輕度的失語、偏盲、偏癱,預后良好,是內科保守治療指征。

Ⅳ型患者共 66例,均為 40ml以上大量出血,以昏迷為主征的重癥患者,給予內科保守治療 28例,血腫清除術 38例,共基本治愈 14例,顯著進步 3例,進步 4例,22例無變化,死亡 23例,死亡原因為腦疝。內科保守治療 28例中,淺昏迷15例,治療后 4例進步,5例無變化,6例死亡;中深度昏迷 13例,治療后 3例無變化,10例死亡。共 4例進步,8例無變化,16例死亡。外科血腫清除術 38例,其中淺昏迷 25例,術后14例基本治愈,10例無變化,1例死亡;中深度昏迷 13例,術后 3例顯著進步,4例無變化,6例死亡。共基本治愈 14例,3例顯著進步,14例無變化,7例死亡。

由此可見,Ⅳ型患者內科保守治療死亡率高、預后差,外科血腫清除術能提高生存率,而且淺昏迷者術后半數以上清醒,肌力可恢復到III級或 III級以上,可達到基本治愈,明顯較內科保守治療效果好;中深度昏迷者,內科保守治療絕大多數死亡,外科手術治療也不能改善預后,無太大手術意義。所以Ⅳ型患者以外科手術為宜,淺昏迷者為最佳手術適應證。

多數文獻報告認為:(1)小于 40ml的小量及中等量出血,無意識障礙,入院后病情一直穩定,應內科保守治療,并且療效較好;(2)出血量大于 50ml,處于中深度昏迷者,手術一般不能改善預后,無太大意義;(3)部分中等量及大量出血的患者,入院后意識障礙進行性加重,應手術治療[2～6]。本文與文獻報告所持觀點大體上一致,并且認為處于淺昏迷狀態的Ⅳ型患者是最佳手術時機。

腦葉出血的預后明顯好于其它部位出血,本組死亡率為10.1%,影響預后的因素為出血量大小和意識障礙程度,通過本組觀察發現,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者預后較好,Ⅳ型患者預后差。

[1] 莊 青,劉洪衛.腦葉出血 34例臨床和 CT分析[J].中國急救醫學,2000,20(4):251.

[2] 劉 軍,李蘊琛.腦葉出血的 CT與臨床分析[J].河南診斷與治療雜志,1995,9(2):67-69.

[3] 王忠誠,楊 俊.800例顱內動靜脈畸形的外科治療[J].中華神經外科雜志,1992,8(3):158-160.

[4] 王文仲,趙孟堯.46例自發性非高血壓腦葉血腫的治療[J].中國神經精神疾病雜志,1987,13(3):153-155.

[5] 秦紹森,劉銀紅.腦葉出血 35例臨床分析[J].中風與神經疾病雜志,1995,12(5):310.

[6] 沈麗華.腦葉出血 50例臨床分析[J].南通醫學院學報,1997,17(4):535.