大面積腦梗死急性期并發癥的護理

徐碧姬 (浙江金華市中心醫院 321000)

在腦梗死患者中，大面積腦梗死約占同期腦梗死的8%。由于大面積腦梗死急性期，病死率高，故早期病情的觀察和護理至關重要。本文就2006年1月至2008年12月我院收住的80例大面積腦梗死患者急性期并發癥的護理體會報道如下：

1 臨床資料

80例患者均經頭顱CT或MRI證實為大面積腦梗死(梗死面積＞20cm2)，其中男性50例，女性30例，年齡35～85歲。既往有高血壓病史55例(68.8%），房顫病史、冠心病病史各30例(各37.5%），慢性支氣管炎病史20例(25.0%），糖尿病病史10例(12.5%）。結果治愈10例（12.5%），進步27例(33.8%)，放棄8例(10.0%)，死亡 35例(43.8%)。

2 并發癥的護理

2.1 一般護理 保持病房安靜，臥床休息，頭部抬高15～20°，保持呼吸道通暢，加強翻身、拍背，預防肺部感染。嗜睡預示腦水腫、顱壓增高，是大面積腦梗死的征兆，因此要高度重視。

2.2 腦疝 本組并發腦疝34例(42.5%)，其中死亡30例，病死率88.2%。本組大面積腦梗死發病距小腦幕切跡疝發生間隔時間1～4.5d，平均54h。大面積腦梗死可引起腦組織廣泛缺血、缺氧、腦水腫、中線移位、腦疝形成，從而導致昏迷甚至死亡。隨時觀察是否有腦疝前驅癥狀：劇烈頭痛伴惡心、嘔吐；意識障礙進行性加重；病側瞳孔先短暫縮小，繼之逐漸擴大，繼續發展，可致雙側瞳孔散大，光反應消失；病變對側肢體逐漸癱瘓或出現去大腦強直。生命體征的變化：血壓升高、脈搏慢而洪大、呼吸深慢，有鼾聲，嚴重者呼吸不規則或呈潮式呼吸。腦疝患者一般先出現呼吸衰竭，臨床上要特別重視呼吸的監測，原先不打鼾的患者出現鼾聲時大多提示患者已發生腦疝。護理中發現有腦疝先兆，應立即報告醫生，建立靜脈通道，應用降顱壓藥物，保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，必要時氣管插管，用呼吸機機械通氣。

2.3 肺部感染 本組并發肺部感染50例(62.5%)，死亡2例，病死率4.0%。50例均存在不同程度的意識障礙和延髓性麻痹，其中42例(84.0%)留置鼻飼管，6例(12.0%)氣管插管，2例(4.0%)機械通氣。患者發生肺部感染，不但延長病程，還有死亡的危險。護理上要重視肺部感染的預防，特別是誤吸導致的肺部感染。鼻飼管留置后對咽部有刺激，使環狀括約肌受到不同程度的損傷，造成功能障礙，增加了吸入性肺炎的可能[1]。臨床上應常規評估吞咽功能，有吞咽功能障礙時放置胃管，要注意妥善固定胃管，我們選用棉紗帶固定，可以減少常規膠布固定時易滑脫的不足。每次鼻飼前均應評估胃管深度、胃內殘留量，根據殘留量的多少決定鼻飼量。注意鼻飼前應先吸凈氣道和口腔內的分泌物，如病情允許，鼻飼時取半臥位，喂食后保持此體位30～60分鐘后方可進行翻身操作。這樣既利于食物消化，又可防止因體位過低食物逆流發生誤吸，從而預防和減少吸入性肺炎的發生[2]。加強呼吸道的護理，昏迷患者頭偏向一側，及時清除口鼻腔分泌物和嘔吐物，注意加強翻身、拍背、肺部聽診、氧飽和度的監測，及時并正確留取痰培養標本。定時檢查氣囊充氣量，維持氣囊壓力在25～30cmH2O，氣囊放氣前應先吸凈氣囊周圍的分泌物。注意口腔衛生，增加營養的攝入，增強機體抵抗力。

2.4 上消化道出血 本組有30例(37.5%)發生上消化道出血，其中10例反復發生。所以，我們要注意觀察患者嘔吐物、胃管內引流物及大便顏色、末梢循環情況等。

2.5 出血性腦梗死 本組發生出血性腦梗死25例(31.3%)，距發病時間2～15d，其中5例未見明顯臨床表現的變化。臨床表現的變化包括反應遲鈍、理解力減退、肢體癱瘓、意識障礙及頭暈加重等，出現頭痛、嘔吐、低熱、凝視、吞咽困難、進食嗆咳等，甚至出現抽搐及腦疝，這些我們都要注意觀察。

[1]王軍，陳鴻，王利群，等.腦卒中患者吞咽障礙的康復護理[J].現代康復，2001，5(12):130.

[2]邵琴，吳建躍，邵小玲，等.半臥位鼻飼預防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察[J].護理與康復，2008，7(7):533.