爆發性脈絡膜上腔大出血1例

王彥方 (浙江麗水市中心醫院 323000)

1 病歷資料

患者男，36歲。因左眼被木板彈傷后視物不清3小時于2008年5月7日急診入院。患者于入院前3小時電鋸木板時不慎被彈起的木板擊中左眼，當時即感眼痛及視物不清，急診至我院。行眼眶CT檢查未發現眼內異物，門診擬“左眼角膜穿孔傷、左眼外傷性白內障”收入院治療。全身檢查未見異常。眼科檢查視力：左眼HM/BE，右眼1.0。左眼球結膜混合充血，角膜7∶00方位可見5mm橫行不規則裂傷，傷口虹膜嵌頓，前房略淺，瞳孔不規則，間接、直接對光反應遲鈍，晶狀體前囊膜破損，皮質灰白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺不見。右眼未見異常。

入院當日急診局麻下行“左眼角膜清創縫合術”，術后予抗感染等對癥治療。術后第6d行左眼B超檢查，示玻璃體及視網膜未見明顯異常，凝血功能、血糖、血常規、肝腎功能等檢查未見異常，X線胸片、心電圖無殊。于術后第7d在局麻下行“左眼白內障囊外摘除+人工晶體植入術”。術中角鞏緣10∶00-2∶00板層切開，前房注入黏彈劑，分離虹膜后粘連，截囊針將前囊傷口擴開，水分離并娩出晶體核，注吸皮質時發現下方后囊破裂約1/3大小，玻璃體溢出于前房。剪除前房玻璃體，見上方2/3后囊膜尚完整，擬行人工晶體植入。植入人工晶體后見后囊膜創口擴大，人工晶體向玻璃體腔傾斜，玻璃體溢出，遂將人工晶體取出。連續縫合角鞏緣切口3針(預留縫線未打結)，行前段玻璃體切除。在切除過程中，患者突訴眼痛劇烈難忍。立即停止切除，見顳側玻璃體腔內出現半球形紫黑色隆起且逐漸增大(尚未越過瞳孔中心)，考慮左眼爆發性脈絡膜上腔出血。立即拉緊切口兩端預留縫線封閉切口，靜脈滴注20%甘露醇、肌注巴曲酶(立止血)，并囑患者深呼吸。觀察半小時，見玻璃體腔內半球形隆起未再擴大，將縫線兩端拉緊打結，并間斷縫合切口5針，前房內注入黏彈劑。指測眼壓Tn，粗測視力為光感。結膜下注射慶大霉素2萬U，地塞米松3mg，繃帶加壓包扎左眼。術畢給予全身和眼部抗生素、糖皮質激素、止血、降眼壓等藥物治療。術后1d視力光感，角膜水腫，前房略淺，瞳孔不規則，晶體缺失，玻璃體渾濁，眼底視網膜顳側見半球形暗紅色隆起，眼壓29mmHg。3d后查左眼鼻側光定位不明確，行左眼B型超聲檢查提示左眼脈絡膜脫離并出血。觀察數日未發現脈絡膜出血范圍繼續擴大。于術后第8d行“左眼后段玻璃體切割聯合硅油注入術”。術后給予全身和眼部抗生素、糖皮質激素、止血等藥物治療，半月后出院。出院時左眼視力0.02，矯正視力0.1，角膜透明，縫線存，晶狀體缺如，玻璃體腔內充填硅油。眼底視盤邊界清，顳側視網膜脈絡膜平復，余視網膜色澤正常。術后3個月復查，左眼矯正視力0.2，眼底視網膜平復。

2 討論

爆發性脈絡膜上腔出血又稱驅逐性出血，是內眼手術過程中最嚴重的并發癥。出血主要來源于睫狀后動脈破裂。其特點是發生突然，處理棘手，極易導致視力喪失甚至眼球不保，多見于青光眼、白內障等內眼手術的患者。手術操作不慎損傷眼部血管，或在高眼壓的情況下行內眼手術時眼壓控制不佳使眼壓突然下降達到大氣水平以下，或患者全身和眼部有特殊疾病等因素，均可導致脈絡膜大血管或后睫狀動脈從鞏膜進入脈絡膜上腔處破裂出血。爆發性脈絡膜上腔出血一旦發生，首先要及時做出診斷，迅速關閉手術切口，并用有效的藥物和手術控制出血，達到保存視力和挽救眼球的目的。

本例患者術中出現爆發性脈絡膜上腔出血的原因，筆者考慮為術者在術中大切口狀態下頻繁的眼內操作及患者情緒緊張、屏氣致眼壓增高。由于術者及時發現異常并正確做出診斷，切口處預留了縫線使術者能迅速關閉切口，同時予止血、降眼壓、鎮靜等治療，及時制止脈絡膜繼續出血。術后予止血、降眼壓等對癥治療后行后段玻璃體切割、視網膜內放血、玻璃體腔內注入硅油以平復視網膜脈絡膜，因而避免了患者左眼失明甚至眼球不保的悲劇發生。

筆者總結本例的經驗：①應盡量避免在大切口狀態下長時間頻繁的眼內操作；②在切口處預留縫線，一旦發現爆發性脈絡膜上腔出血能迅速封閉切口；③發現爆發性脈絡膜上腔出血時切勿驚慌失措，只要能及時做出正確診斷、治療和處理，即可挽救眼球，甚至恢復部分視力。