手術(shù)刀對(duì)乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的影響

夏根玉 陳 斌 (皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 241001)

乳腺癌是女性的常見病，近年我國(guó)乳腺癌發(fā)生率明顯上升，目前主要治療手段仍是手術(shù)治療，手術(shù)并發(fā)癥主要是皮下積液和皮瓣壞死。這些并發(fā)癥增加病人的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且導(dǎo)致了醫(yī)療資源浪費(fèi)，因此尋找更好的方法和途徑減少并發(fā)癥有重要意義。筆者將幾種手術(shù)刀對(duì)乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生情況進(jìn)行比較，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院頸乳外科2007年1月至2009年1月收治的乳腺癌病人166例，全部為女性，年齡33～78歲，平均46歲。均行手術(shù)治療，無(wú)放療和化療。病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌146例(88.0%)，導(dǎo)管內(nèi)癌8例(4.8%)，浸潤(rùn)性小葉癌9例(5.4%)，髓樣癌1例(0.6%)，黏液癌2例(1.2%)。TNM分期：Ⅰ期43例(25.9%)，Ⅱ期87例(52.4%)，Ⅲ期36例(21.7%)。全部病例都經(jīng)術(shù)前或術(shù)后病理確診，其中合并高血壓11例(6.6%)，糖尿病8例(4.8%)，肝腎功能異常9例(5.4%)，其余138例(83.1%)無(wú)基礎(chǔ)疾病。

1.2 分組情況及手術(shù)方法 所有病人均采用乳腺癌改良根治術(shù)，橫切口，均用上海滬通電子公司的GD-350 B型高頻電刀。按所用手術(shù)刀不同分為3組，一般手術(shù)刀組48例，為A組；電切及電凝輸出功率30W的63例，為B組；電切及電凝功率輸出功率50W的55例，為C組。三組均距腫瘤2～3cm開始游離皮瓣，范圍內(nèi)側(cè)至胸骨旁，外至背闊肌前緣，上至鎖骨下，下至肋弓緣，近腫瘤皮瓣3cm皮瓣厚度是0.3cm，在3cm外皮瓣厚度是0.5cm，5cm皮瓣厚度是1cm，保留少量皮下脂肪組織，皮瓣呈階梯狀增厚，均保留血管網(wǎng)。所有病人保留胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)肩胛下動(dòng)脈和肋間臂神經(jīng)，清掃腋窩時(shí)小淋巴管盡量結(jié)扎。所有病人術(shù)后均用胸帶固定腋下用棉球，松緊適度，并用硅膠管負(fù)壓引流球。采用雙管引流方法，即胸壁一根管端達(dá)上游離緣冠穿上下游離面，引出端穿出于胸壁外側(cè)最低點(diǎn)，沿途剪多孔，管質(zhì)不宜過(guò)硬或過(guò)軟，另一根放腋窩最低點(diǎn)引出。一周內(nèi)患肢內(nèi)收位，禁做外展外旋動(dòng)作。

1.3 皮瓣壞死情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3天打開傷口，發(fā)現(xiàn)皮瓣及切緣表皮呈灰白色，無(wú)彈性，出現(xiàn)水泡、紫紅色或暗黑色者多為皮瓣不完全壞死；全層皮瓣顏色明顯變黑，甚至切割時(shí)無(wú)新鮮血液流出為完全壞死。術(shù)后1周即壞死固定后測(cè)定全層皮瓣壞死，皮瓣壞死寬度可分為三度，Ⅰ度<2cm，Ⅱ度～ 5cm，Ⅲ度>5cm。

2 結(jié)果

本組166例共出現(xiàn)皮瓣壞死25例(15.1%)。A組48例中壞死5例(10.4%)，完全壞死2例；B組63例中壞死6例(9.5%)，完全壞死2例；C組55例中壞死14例(25.5%)，完全壞死5例。三組皮瓣壞死發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.98，P<0.05);A組與B組皮瓣壞死發(fā)生率接近，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.01，P>0.05);C組較A、B組的皮瓣壞死發(fā)生率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為 3.85、4.13，P<0.05)。

3 討論

乳腺癌手術(shù)發(fā)生皮瓣壞死因素很多，皮瓣張力過(guò)大，血管被牽拉變細(xì)影響血供；胸部包扎適度使皮瓣與胸壁緊密貼合在一起而又不影響呼吸運(yùn)動(dòng)，可減少發(fā)生皮瓣缺血壞死，消除無(wú)效腔，避免皮下積液，皮下脂肪液化、壞死。通暢的引流可減少皮下積液，有助于預(yù)防皮瓣壞死。我們認(rèn)為，引流量小于15ml才能拔管。皮瓣的合理設(shè)計(jì)很重要，皮膚切口設(shè)計(jì)要合理，橫切口張力小，皮下血管損傷少，皮瓣易與其下方的組織粘貼，嚴(yán)密止血，有助于防止術(shù)后皮下積血、積液、皮瓣飄浮和淋巴液滲出。縫合要無(wú)張力，皮瓣剝離不要過(guò)大，不要勉強(qiáng)縫合。亞甲藍(lán)用于尋找前哨淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)，可導(dǎo)致皮瓣壞死[1]。基礎(chǔ)疾病如糖尿病、肝腎疾病及年齡、吸煙等與皮瓣壞死亦有一定的關(guān)系。MMP-2與血腫形成有關(guān)，MMP-2、MMP-9、TIMP-1也與皮瓣壞死有關(guān)[2]。手術(shù)操作對(duì)皮瓣有很大的影響，目前有報(bào)道使用刀片剝離皮瓣對(duì)真皮下毛細(xì)血管破壞較少；但滲血和皮下積液較多，操作困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。電刀使用可以“無(wú)血操作”，減少滲液及皮下積液；但乳癌根治術(shù)中過(guò)度地、不恰當(dāng)?shù)厥褂秒姷稌?huì)出現(xiàn)術(shù)后引流量增加，皮瓣壞死。

引致皮瓣壞死的關(guān)鍵因素是血供不足，手術(shù)后前24小時(shí)皮瓣血供主要來(lái)自皮膚真皮下毛細(xì)血管，24小時(shí)后皮下新生毛細(xì)血管形成，所以保護(hù)真皮下毛細(xì)血管至關(guān)重要。高頻電刀可使切口局部產(chǎn)生很高的溫度，不可避免地會(huì)產(chǎn)生組織燙傷，滲出增多，皮瓣壞死率明顯增高。電刀直接在淋巴脂肪組織豐富處切割可能會(huì)造成局部淋巴管網(wǎng)的開放及脂肪組織液化壞死，大面積地切割還可造成組織間血管因燒灼而暫時(shí)性閉合，導(dǎo)致出血，從而引發(fā)皮下積液、皮瓣壞死，尤其是切緣皮膚容易壞死。因此，應(yīng)正確使用電刀。使用電刀時(shí)，皮瓣和胸壁之間要有一定的張力，減少電刀與皮瓣的接觸面，沿皮瓣的切線位進(jìn)刀，電刀走一條線，不要在一處反復(fù)切割，移動(dòng)速度稍快而均勻，縮短其在單位面積內(nèi)與組織的接觸時(shí)間，在皮瓣上過(guò)度燒灼容易導(dǎo)致皮膚灼傷或燒穿，使得局部組織蛋白凝固，堵塞皮下血管網(wǎng)影響皮瓣血運(yùn)，發(fā)生壞死引起皮下積液。分離皮下間隙時(shí)速度要快，以減少對(duì)真皮下血管的破壞[3]。電刀使用要盡量使用電切，并提倡使用小功率。本文結(jié)果顯示，電切和電凝的功率不大于30W是一個(gè)較好的值且易于操作，大于30W皮瓣壞死率明顯增加。

結(jié)合本次研究結(jié)果，筆者認(rèn)為乳腺癌皮瓣根治術(shù)后皮瓣壞死的原因是多方面的，電刀的不正確使用可增加乳腺癌的并發(fā)癥，輸出功率小于30W的電刀安全、易于操作、術(shù)中出血少、皮下積液和皮瓣壞死發(fā)生率低。

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