超長心肺復蘇78例臨床分析

雷淑芬 洪溪屏 魏以新 方偉均 (浙江麗水市中心醫院 323000)

通常在患者心搏驟停(CA)后立即行心肺復蘇(CPR)20～30min，其間如未見恢復自主循環(ROSC)，則評估為腦功能不可逆的喪失，即宣告終止CPR。CPR持續時間超過30min者臨床稱為超長CPR[1]。超長CPR能使一些CA時間較長的患者挽回生命[2]。我們對本院2000年以來實施的78例超長心肺腦復蘇，取得初步復蘇成功并轉入ICU救治的病例資料進行總結、報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月至2008年12月在我院急診心肺復蘇持續30min以上、自主循環恢復并維持6h后轉ICU進一步救治的病例共78例，其中男性41例，女性37例；年齡最小16歲，最大85歲，平均(53.5±19.7)歲。電擊傷17例(21.8%)，溺水12例(15.4%)，中毒20例(25.6%)，急性心肌梗死15例(19.2%)，肺栓塞3例(3.8%)，過敏性休克5例(6.4%)，不明原因猝死6例(7.7%)。

1.2 實施超長CPR的條件 ①意外猝死，如溺水、電擊、外傷等；②院內心跳、呼吸驟停，或來院就診時心跳、呼吸停止時間≤10min；③CPR過程中有心臟異常信號，如心臟監護的自主心率或室顫波，或胸外按壓時的室性逸搏心律等；④除外慢性疾病無救治意義者和嚴重顱腦及其他臟器的重大損傷且無救治意義者。

1.3 搶救方法 所有病例一經判斷，均立即行心電監護、胸外按壓、打開靜脈通路并輸液，經面罩給純氧后3min內完成氣管插管、給予呼吸機支持。按照《2005年國際心肺復蘇指南》的要求進行CPR，根據心電情況使用復蘇藥物。腎上腺素1mg，每3～5min重復一次，直至恢復自主心跳止；室顫患者及時予以除顫，同時靜脈推注胺碘酮負荷量，而后以微泵維持；復蘇早期即予糾正酸中毒，同時針對病因和誘因進行治療。密切關注復蘇后的各種心律失常、低血壓狀態及全身臟器功能情況。

1.4 心肺復蘇成功標準 自主循環及自主呼吸恢復，血壓≥90/60mmHg或平均動脈壓≥60mmHg。

1.5 結果

1.5.1 CPR持續時間及結果 78例心肺復蘇持續時間的中位時間為45min。其中持續CPR 31～60min55例，成功20例(36.4%)，未成功35例(63.6%)；持續61～130min 23例，成功7例(30.4%)，未成功16例(69.6%)。本組CPR最終成功27例(34.6%，包括痊愈或輕微中樞神經系統缺陷);嚴重腦功能障礙8例(10.3%)；死亡43例(55.1%)，分別死于循環系統和多器官功能衰竭。

1.5.2 復蘇成功者中的病因分布 78例實施超長復蘇，最終成功27例，其中電擊傷7例(7/17),占25.9%；溺水4例(4/12)，占14.8%；中毒8例(8/20),占29.6%；急性心肌梗死5例(5/15)，占18.5%；肺栓塞1例(1/3)、過敏性休克1例(1/5)、不明原因猝死1例(1/6)，各占3.7%。

1.5.3 開始復蘇時間與CPR最終成功率的關系 呼吸心搏驟停6min內實施CPR 47例，復蘇成功24例(51.1%)；呼吸心搏驟停＞6min實施CPR 31例，成功3例(9.7%)。6min以內(含6min)復蘇成功率明顯高于6min以上的成功率，差異有統計學意義(χ2=14.136，P＜0.01)。

1.5.4 意識恢復時間 78例中，意識恢復≤72h者23例(29.5%)，72h以后恢復者4例(5.1%)。

2 討論

提高心肺腦復蘇的成功率是臨床急診急救工作者面臨的重要問題。本院搶救心搏驟停患者實施超長時間的CPR，在自主呼吸、心跳恢復6h后轉ICU進一步觀察救治，使27例最終獲得復蘇成功。其中，心搏驟停至開始復蘇時間≤6min者成功率51.1%，＞6min者成功率9.7%，說明盡早實施及時有效的心肺復蘇在臨床搶救中有重要意義。實施心肺復蘇的黃金時間是在發生心搏驟停5min內最佳，復蘇開始越晚，成功率越低，超過8min多無復蘇希望[3]。研究顯示：心跳停止3s，出現頭暈，10～20s后可出現昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同時停止(或在30～60s后呼吸停止)，4～6min后腦細胞發生不可逆性損害[4]。這段時間是大腦皮層耐受完全缺血、缺氧的最大極限。復蘇成功后患者往往發生多器官功能衰竭、感染等嚴重并發癥。本文27例復蘇成功者，其中10例發生嚴重感染、循環系統和多器官功能不全，但經過在ICU的積極診治，最終均痊愈。因此，當自主心跳、呼吸恢復并維持6h后應及時轉入ICU進一步救治。臨床經驗證實，意識恢復越早其預后越好，最終成功率越高，因此在重視超長CPR的同時,要重視其后續治療，減少并發癥。

筆者認為，只要在CPR過程中有心臟異常信號，特別是心臟監護的自主心率或室顫波，即應延長CPR的時間，從即刻起再次往后延長30min。在自主循環建立后，超長心肺復蘇患者的結局有可能會得到逆轉。本文27例患者通過積極的超長CPR和綜合性搶救措施后得以最終生存，說明針對患者意外發生的具體情況進行積極搶救，對一些特殊條件下患者可能會出現特殊的代償機制，使大腦細胞死亡的極限時間延長。筆者認為與以下因素有關:①快速開放氣道、合理的呼吸機控制模式，正規有效的胸外心臟按壓，除顫儀、腎上腺素的及時使用。②開始復蘇同時即予積極的病因治療。本文5例急性心肌梗死、1例肺栓塞均在CPR同時進行靜脈溶栓治療；8例中毒患者均在CPR同時進行洗胃及使用特效解毒藥;過敏性休克1例和4例溺水患者均在CPR同時使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。③及時復查血氣分析、電解質，積極糾正酸堿失衡和水電解質紊亂。④CPR過程中合理快速處置心律失常。⑤初期復蘇成功后轉入ICU進行后續積極有效的救治。⑥根據具體情況進行積極搶救歷經超長時的CPR是該組患者得以最終生存的關鍵。據筆者觀察，復蘇持續時間與最終成功率并不呈正比，說明長時間正規復蘇并未直接影響患者的最終存活率。因此，在心跳停止后應快速診斷，快速進行有效的心肺復蘇，根據患者情況適當延長復蘇的時間，盡最大可能挽救患者生命。

[1]王立祥，程顯聲. 應重視超長心肺復蘇[J].中國危重病急救醫學，2002，14（4）：195.

[2]董新鋒，楊殿式.院外心搏呼吸驟停63min持續心肺復蘇成功1例[J].中華急診醫學雜志，2003，12（3）:195.

[3]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京：人民衛生出版社，2001：1311.

[4]王一鏜.急診醫學[M].3版.北京：學苑出版社，2006:131.