鼻內鏡下淚囊鼻腔造瘺術治療慢性淚囊炎58例

肖前峰 (杭州市余杭區中醫院 311106)

近年來，隨著鼻內鏡手術技術的不斷成熟，經鼻行淚囊鼻腔造瘺術逐漸得到廣泛應用。我院2004年8月至2009年1月采用鼻內鏡下鼻腔淚囊造瘺術治療慢性淚囊炎58例，效果良好，現報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 58例均確診為慢性淚囊炎。其中男28例(28眼)，女30例(32眼)；年齡21～71歲；左眼24例，右眼36例；單眼56例，雙眼2例；病程3個月至20年。術前常規行雙側淚囊造影和鼻內鏡檢查，并排除其他眼部病變。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法 l%丁卡因+0.1%腎上腺素作鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因+0.1%腎上腺素行鼻內黏膜下浸潤麻醉。

1.2.2 手術器械 0°硬性鼻內鏡，常規內鏡手術器械，骨鑿(或電鉆)，淚點擴張器，淚道探針，直徑為2.2mm擴張用硬膜外導管等。

1.2.3 手術步驟 ①將平中鼻甲前端附著處、鉤突為后界的鼻黏膜麻醉后，以鐮狀刀做直徑為1.5cm的弧形切口至骨表面分離局部黏膜，并將其切除，暴露上頜骨額突及淚骨前部，此時可見二者間的接合骨縫。②用骨鑿鑿除（或以電鉆磨除）上頜骨額突，分離淚骨前部并咬除之，形成直徑為1cm的骨窗，即可暴露淚囊內壁，呈淡藍色。為準確定位，經淚小點、淚小管導入探針進入淚囊，并經內鏡觀察驗證是否已將淚囊準確暴露。③用鐮狀刀或微型剪刀切開淚囊，并去除淚囊內壁，清除骨窗周圍的骨屑和黏膜組織，沖洗淚囊后將硬膜外導管經淚小點導入，自鼻內淚囊造孔處引出，將其前端折3～4折，縫線固定，向上牽引，內鏡監視其恰好嵌于造孔處，將上端固定。

1.3 術后處理 ①術后出血較少，多數不填塞。個別病例術畢仍見少量黏膜滲血，行油紗條填塞，24h后抽出。②術后淚道沖洗，每周1次。③術后在鼻內鏡下清理鼻腔內血痂及分泌物、水腫黏膜及肉芽。注意鼻內淚囊擴張管的位置，如擴張管脫落，可在鼻內鏡監視下再次放管，鼻腔使用減充血劑和含激素的噴霧劑，全身應用抗生素2周。④術后3個月可取出擴張管，如造孔周圍尚未上皮化或局部有肉芽，可延長拔管時間，拔管后至少再觀察3個月。

1.4 療效判斷標準 ①治愈：中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成上皮化，溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；②好轉：中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；③無效：仍然溢淚，沖洗淚道或加壓后仍不通暢，淚囊窗口閉鎖。

1.5 術后隨訪 術后1個月內每周復查1次，以后每月復查1次直至痊愈。

1.6 結果 術后隨訪3～6個月，60眼均無并發癥發生；治愈45眼(75.0%)，好轉8眼(13.3%)，無效7眼(11.7%)。

2 討論

2.1 術式優勢 與傳統鼻外淚囊鼻腔吻合術相比，因不需切開面部皮膚、肌肉和內眥韌帶，具有創傷小、面部不留瘢痕的優點；在鼻內鏡下能直接觀察骨孔的位置、大小及開口情況，提高準確性；對于經常規手術失敗的病例仍然有效，并可同期處理伴發的鼻腔其他病變，如鼻中隔偏曲等[1]。因此，患者更易于接受。

2.2 關鍵技術 施術者須熟悉中鼻道前方與淚囊窩的解剖關系，掌握鼻內鏡鼻內手術技巧。鼻腔、鼻竇疾病或解剖異常可導致手術失敗，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等，既影響手術操作，又易致造口粘連閉塞，建議先行治療或合并處理。鼻內鏡直視下操作的關鍵技術：①淚囊定位。淚囊在鼻腔外側壁的投影基本恒定，即中鼻甲前端，齊中鼻甲水平后界是鉤突，配合探針可準確定位淚囊。骨窗應足夠大，不應小于lcm×1cm。②擴張管的牢靠固定是防止術后造孔狹窄的基本保證。擴張管的放置須保留3個月，可有效防止黏膜修復后瘢痕攣縮，對提高手術成功率起重要作用。③術后定期復查、沖洗淚道和清除鼻腔內積存物對保證造孔口的通暢具有重要意義。淚囊鼻腔造瘺后，總會有不同程度的出血及滲出，這些物質積聚于造瘺口處，若清理不及時，即可成為纖維組織增殖支架，纖維組織增生收縮后將會導致造瘺口的狹窄或閉塞，放置管徑較大的支撐管后，即使管周有一些纖維組織增生，亦不致引起造孔閉塞[2]。④為防止或減輕術區水腫，減少造瘺口內肉芽及纖維組織增生，術后較長時間給予皮質類固醇滴眼液治療。

[1]顧朝輝，趙瑋，田淑苗，等.鼻腔淚囊吻合術失敗再手術的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2006，24（1）：21.

[2]呂紅彬，張勤修，羅清禮. 經鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術與傳統淚囊鼻腔吻合術的比較[J].中國內鏡雜志，2006（3）：225-227.