初診為不穩定型心絞痛的帶狀皰疹5例

陳 鋒 (浙江余姚市馬渚中心衛生院 315450)

帶狀皰疹是水痘—帶狀皰疹病毒引起的一種病毒性皮膚病，其特征是沿身體單側感覺神經分布的相應皮膚節段出現成簇的斑疹和皰疹，常有較嚴重的疼痛。本病常侵犯肋間神經，且以疼痛為首發癥狀，有時極易誤診為不穩定型心絞痛。我院2002年4月至2006年5月間收治不穩定型心絞痛病人407例，其中5例最后確診為帶狀皰疹，發生率為1.2%，現報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組女3例，男2例；年齡60～75歲，平均68歲。有冠心病史2例，高血壓病史2例，糖尿病史1例。

1.2 臨床表現 入院前病程1～4d。疼痛呈發作性，劇烈，為針刺樣、燒灼樣或刀割樣痛，每次持續數分鐘至10余分鐘，與勞累、情緒無明顯關系。2例表現為心前區疼痛，1例表現為左肩部疼痛，1例表現為后背部痛，1例表現為上腹部及左季肋部疼痛。入院前心電圖示正常1例，左室高電壓1例，ST段下移2例，T波低平、倒置1例，5例均以不穩定型心絞痛收住心內科。入院后均給予抗凝、抗血小板聚集、抗心絞痛等治療，癥狀均無改善。入院后2～6d，有3例病人在疼痛對應部位出現群集性的丘疹、水皰，確診為帶狀皰疹；1例經查24h動態心電圖、X線胸片、超聲心動圖無異常，1周后經皮膚科會診，診斷為無疹性帶狀皰疹；另1例經仔細詢問病史，1個月前曾患帶狀皰疹，未經正規治療，診斷為帶狀皰疹后遺神經痛。

2 討論

2.1 易被診斷為不穩定型心絞痛原因 ①帶狀皰疹易發生于老年人及免疫功能低下者，而此類人群常合并高血壓、糖尿病等冠心病高危因素，或既往有冠心病史。②帶狀皰疹最重要的臨床特征是神經痛，且常發生在出疹之前，老年患者疼痛較明顯，常呈陣發性加劇甚至難以忍受[1]。不穩定型心絞痛亦表現為近期內胸痛發作頻繁、程度加重以及持續時間延長等，臨床若不仔細鑒別，極易混淆。③帶狀皰疹常侵犯肋間神經，表現為前胸及肩部疼痛，這與心絞痛的好發部位相似。④部分病人心電圖存在非特異性STT改變，臨床醫生過分依賴心電圖。⑤部分內科醫生對帶狀皰疹認識不足，尤其是對無疹性帶狀皰疹缺乏足夠的警惕性。

2.2 防止措施 ①詳細詢問病史，仔細查體。帶狀皰疹與不穩定型心絞痛臨床均表現為胸痛，但兩者胸痛特點往往不同，據此可初步作出診斷。帶狀皰疹的神經痛常沿肋間神經分布，表現為燒灼樣或刀割樣痛，陣發性加劇，夜間為甚，常無明顯誘發因素，尤其是與勞累、情緒等無明顯關系，可伴有局部皮膚灼熱、感覺過敏，此外常有輕微的前驅癥狀如發熱、乏力、全身不適、食欲不振和局部淋巴結腫痛等[2]；疼痛時含硝酸甘油無效。而不穩定型心絞痛則常表現為初發勞累性心絞痛發作，或在原來穩定勞累性心絞痛的基礎上出現活動耐力下降，嚴重者在進食、排便、由坐位改為臥位或一般靜息狀態下即可有胸痛發作，表現為心前區或胸骨中上段的悶痛、緊縮感或壓榨樣痛，可放射至后背、左肩及左臂內側達無名指或至頸、咽或下頜部，疼痛時可伴有胸悶、心悸、氣短、出汗、惡心、嘔吐、血壓升高、心率增快等。含硝酸甘油可暫時或部分緩解疼痛。②不能單純根據靜息時心電圖異常來判斷病人為心肌缺血[3]，要重視胸痛發作時的心電圖改變。帶狀皰疹病人盡管胸痛劇烈，但心電圖與發病前比較無明顯變化。而不穩定型心絞痛則表現為胸痛時ST段水平或下斜型壓低加深、T波倒置加深或表現為ST段弓背向下的抬高，胸痛緩解后ST-T往往恢復至原來水平。

總之，對突發劇烈前胸、左肩背部疼痛，臨床疑診不穩定型心絞痛，而其癥狀、體征不典型尤其是胸痛時心電圖無改變者，要考慮到帶狀皰疹的可能，以免誤診。

[1]李學軍.300例帶狀皰疹臨床分析[J].中國皮膚病學雜志，2009，14(3):171-172

[2]陳灝珠.實用內科學[M].10版.北京:人民衛生出版社，1997:308.

[3]胡大一，馬長生.心臟病學實踐[M].北京:人民衛生出版社，2002:183.